Acidente/Ingestão cáustica

22 de maio de 2017

  • Substâncias que causam lesão são ácidos e bases fortes – ph fora faixa de 2-12h. Produtos legislados geralmente estão dentro dessa faixa de ph, mas produtos clandestinos/caseiros muitas vezes não estão, além de serem armazena dos de forma inadequada.
  • Nomenclatura: lesão caustica por alcalis e corrosiva por ácidos.
  • Ingestão de ácidos faz espasmo de piloro, em geral acometimento gástrico extenso. Enquanto lesão cáustica acomete mais esôfago, comprometendo mais mais em profundidade do que extensão.
  • Na lesão cáustica: necrose de liquefação da ingestão até o quinto dia. Do quinto dia ao final da segunda semana: fase reparadora. Reepitelização da mucosa em até 30 dias, se acometimento da submucosa até 120 dias.
  • 80% acidentes cáusticos ocorrem em menores de 5 anos
  • 10-20% tem lesões esofágica, 10-20% tem estenose.
  • No Brasil: permanece como principal causa de estenose esofágica em pediatria.
  • Rápido exame físico geral com especial atenção às vias aéreas superiores. Observar sinais e aspiração, perfuração e lesões de orofaringe
  • Considerar via aérea de emergência – é exceção. Maioria das vezes criança chega estável. Fica em jejum, com acesso venoso. Deve ser hidratada e receber anti-eméticos. Remover se resíduo externo.
  • Não se deve provocar vômitos nem introduzir sonda antes da endoscopia.
  • Não realizar lavagem nem usar substância demulcentes (vinagre, gelatina, …)
  • Obter maior número de informações sobre evento da ingestão: quantidade, forma física, concentração, tempo de exposição, como produto foi adquirido, tipo de recipiente, …
  • Medidas preventivas implantadas nos EUA foram de muito sucesso. Ph Maximo dos produtos lá é de 10, embalagens dos produtos são “child proof”.
  • Com funções respiratórias e circulatórias estáveis, é recomendada a realização de EDA entre 12 e 48h. Após 48h aumenta necrose, risco de complicação, conduta deve ser individualizada.
  • Locais mais frequentes de lesão: esôfago (70%), estômago 20%, faringe e laringe (10%).

 

  • Classificamos lesão para conduta de acordo com tipo de lesão esofágica:

. zero – ausencia de lesão,

. 1- enantema/ eritema,

. 2a friabilidade/exudato/erosões/úlceras superficiais,

. 2b circunferências ou lesões profundas,

. 3a múltiplas ulcerações profundas, áreas de necrose,

. 3b necrose extensa

 

  • 0 e 1: tratamento sintomático, observação, provável alta.
  • 2a: sintomáticos, observação, acompanhamento ambulatorial. EED e EDA em duas a quatro semanas.
  • 2b em diante: jejum mínimo de 72h, NPP de início precoce, SNG (em adultos sempre, em crianças se gravidade ou maior risco ou baixa chance de aceitar alimento via oral), IBP, ATB se necessário, CE em zagar 2b. Depois de 3 semanas EED, EDA após EED (EED desenha além da área de estenose)
  • Lesão gástrica tem prognóstico melhor .
  • Controvérsias no atendimento: realização de endoscopia em paciente em BEG/assintomático, jejum e sonda, uso de corticoides, uso de antibiótico.
  • Uso de corticoide para lesões Zagar 2b  permanece controverso, quanto ao corticoide de escolha e a dose. Pode diminuir tempo de hospitalização e tempo de NPP. Para Zagar 3 parece não ter benefício. Dose de corticoide de literatura varia de 1 a 2 mg/kg até pulso. Resultados apresentados também são bastante variáveis. Em adultos não se faz uso de corticoterapia.

 

  • Considera-se realização de gastrostomia se alto grau de disfagia, ganho ponderal inadequado, possível necessidade de dilatação retrógrada.

 

  • Se estenose: dilatações a cada 3 semanas, considera curado quando não necessita mais dilatação por 6 meses.
  • Pacientes não dilatáveis: gastrostomia, indicação cirúrgica – esperar no mínimo 1 anos após o acidente (exceto se complicação aguda) pois a lesão continua ocorrendo.

 

  • Evolução desfavorável – alternativas tem resultados variáveis: corticoide intra-lesional , stents, uso de mitomicina C, estenotomias endoscopicas (mais para lesões segmentares que são a minoria dos casos).
  • Após cura: risco de Câncer, indicado EDA anual após 10 anos fora de terapia de dilatação.
  • Lesões laringeas graves: risco de traqueostomia.