Acidente/Ingestão cáustica

22 de maio de 2017

Acidente/Ingestão cáustica

 

  • Substâncias que causam lesão são os ácidos e bases fortes – ph fora faixa de 2-12. Produtos legislados geralmente estão dentro dessa faixa de ph, mas produtos clandestinos/caseiros muitas vezes não estão, além de serem frequentemente armazenados de forma inadequada (exemplo classico no Brasil: soda caustica dentro da garrafa de refrigerante).
  • Nomenclatura: lesão caustica por alcalis e lesão corrosiva por ácidos.
  • Ingestão de ácidos faz espasmo de piloro, em geral nesses casos ha acometimento gástrico extenso. Enquanto lesão cáustica acomete mais esôfago, comprometendo mais em profundidade do que extensão.
  • Na lesão cáustica: necrose de liquefação desde a ingestão até o quinto dia. Do quinto dia ao final da segunda semana apos a ingestão: fase reparadora. Reepitelização da mucosa em até 30 dias, se acometimento da submucosa até 120 dias.
  • 80% acidentes cáusticos ocorrem em menores de 5 anos
  • 10-20% tem lesões esofágica, aproximademente destes 10% tem estenose.
  • No Brasil: permanece como principal causa de estenose esofágica em pediatria.
  • Rápido exame físico geral com especial atenção às vias aéreas superiores. Observar sinais e aspiração, perfuração e lesões de orofaringe
  • Considerar via aérea de emergência – é exceção. Maioria das vezes criança chega estável. Fica em jejum, com acesso venoso. Deve ser hidratada e receber anti-eméticos. Remover se houver qualquer resíduo externo do agente em questão.
  • Não se deve provocar vômitos nem introduzir sonda antes da endoscopia.
  • Não realizar lavagem nem usar substância demulcentes (vinagre, gelatina, …)
  • Obter maior número de informações sobre evento da ingestão: quantidade, forma física, concentração, tempo de exposição, como produto foi adquirido, tipo de recipiente, …
  • Medidas preventivas implantadas nos EUA foram de muito sucesso. Ph Maximo dos produtos lá é de 10, embalagens dos produtos são “child proof” (aquela tampa que precisa empurrar e desrosquear ao mesmo tempo).

 

  • Com funções respiratórias e circulatórias estáveis, é recomendada a realização de endoscopia digestiva alta entre 12 e 48h. Após 48h aumenta necrose, risco de complicação, conduta deve ser individualizada.
  • Locais mais frequentes de lesão: esôfago (70%) e estômago 20%. Faringe e laringe em  10%.

 

Classificamos lesão endoscopica (Zargar)  para conduta de acordo com tipo de lesão esofágica:

  • zero – ausencia de lesão,
  • 1- enantema/ eritema,
  • 2a – friabilidade/exudato/erosões/úlceras superficiais,
  • 2b – ulceras circunferenciais ou lesões profundas,
  • 3a – múltiplas ulcerações profundas, áreas de necrose,
  • 3b – necrose extensa

Classificação mais “alta” = risco maior de complicação/ estenose

 

Tratamento conforme classifição de Zargar:

  • 0 e 1: tratamento sintomático, observação, provável alta.
  • 2a: sintomáticos, observação, acompanhamento ambulatorial. EED e EDA em duas a quatro semanas.
  • 2b em diante: jejum mínimo de 72h, Nutrição parenteral, SNG (em adultos sempre, em crianças se gravidade, maior risco, ou baixa chance de aceitar alimento via oral), IBP, ATB se necessário. Corticoide em Zargar 2b (controvers0). Depois de 3 semanas EED, EDA após EED (EED desenha além da área de estenose)

 

  • Lesão gástrica tem prognóstico melhor .
  • Controvérsias no atendimento: realização de endoscopia em paciente em BEG/assintomático (problema de não realizar endoscopia => dificil decidir manejo), jejum e sonda, uso de corticoides, uso de antibiótico.
  • Uso de corticoide para lesões Zargar 2b  permanece controverso, quanto ao corticoide de escolha e a dose. Pode diminuir tempo de hospitalização e tempo de nutrição parenteral. Para Zargar 3 parece não ter benefício. Dose de corticoide de literatura varia de 1 a 2 mg/kg até pulso. Resultados apresentados também são bastante variáveis. Em adultos não se faz uso de corticoterapia.

 

  • Considera-se realização de gastrostomia se alto grau de disfagia, ganho ponderal inadequado, possível necessidade de dilatação retrógrada.

 

  • Se estenose: dilatações a cada 3 semanas, considera curado quando não necessita mais dilatação por 6 meses.
  • Pacientes não dilatáveis: gastrostomia, indicação cirúrgica – esperar no mínimo 1 anos após o acidente (exceto se complicação aguda) pois a lesão continua ocorrendo.

 

  • Evolução desfavorável – alternativas tem resultados variáveis: corticoide intra-lesional , stents, uso de mitomicina C, estenotomias endoscopicas (mais para lesões segmentares que são a minoria dos casos).
  • Após cura: risco de Câncer (quase 5% em pacientes com esofagite caustica), indicado ealizar  EDA anual após 10 anos fora de terapia de dilatação. Historia natural: CA aparece 15-20 anos apos a lesao.
  • Lesões laringeas graves: risco de traqueostomia.

 

 

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