Alergias a medicamentos
– Reações adversas a medicamentos são definidas como uma reação prejudicial ou não intencional a um medicamento.
– Classificadas como reações do tipo A ou do tipo B. Reações do tipo A são eventos previsíveis que geralmente são dependentes da dose e podem ocorrer em qualquer pessoa, como exemplo, diarréia relacionada a um antibiótico. Reações do tipo B são reações imprevisíveis, geralmente não relacionadas às ações farmacológicas do medicamento, que ocorrem apenas em indivíduos suscetíveis, como exemplos alergias, reações de hipersensibilidade, intolerância e reações idiossincráticas.
– Alergias a medicamentos são, portanto, reações adversas do tipo B que resultam de uma resposta imunológica específica a um medicamento. Tem mecanismos e apresentações clínicas bastante variados. Alergias a medicamentos são 5-10% de todas as reações adversas a medicamentos.
– O diagnóstico de alergia a medicamentos depende de uma história cuidadosa e de um exame físico. Em alguns casos, testes adicionais, incluindo testes de pele e desafios orais, são úteis e podem ser necessários.
– Fatores de risco para o desenvolvimento de uma alergia a medicamentos incluem: sexo feminino, certos polimorfismos genéticos, infecções virais e fatores relacionados a drogas. A suscetibilidade à alergia a medicamentos também é influenciada pela via de administração. As vias tópicas, intramusculares e intravenosas são mais propensas a causar reações alérgicas do que a administração oral.
– Existem quatro categorias principais de alergias a medicamentos, que são mais comumente classificadas com base no sistema de classificação de “Gell e Coombs”.
– As reações tipo I são as mais comuns, são o que consideramos reações alérgicas clássicas. Requerem a presença de uma IgE específica de drogas. IgE se liga a mastócitos e basófilos, por todo o corpo. Complexos droga-IgE causam degranulação de mastócitos e basófilos, com liberação de histamina e outros mediadores inflamatórios. São rápidas no início, tipicamente dentro de uma hora após a administração do fármaco. O tempo pode variar dependendo de como o medicamento é administrado: por exemplo, administração por via intravenosa pode levar a uma reação mais rápida do que o mesmo medicamento administrado por via oral. A reação pode ser ainda mais tardia se a medicação oral for administrada com alimentos, causando uma absorção retardada. Os pacientes classicamente apresentam sintomas causados ??pela liberação de histamina, incluindo urticária, angioedema, sintomas respiratórios, sintomas gastrointestinais ou hipotensão e podem evoluir para anafilaxia. O diagnóstico é orientado por história detalhada, exame físico e, em alguns casos muito selecionados, teste cutâneo e desafio oral – se indicados, a serem realizados em ambiente controlado. O “prick test” pode auxiliar nesse tipo de reação. Pacientes com reação tipo I precisam ser tratados prontamente. Se o paciente apresentar anafilaxia, ele deve receber imediatamente adrenalina IM. As drogas que mais comumente causam essas reações incluem beta-lactâmicos, como penicilinas ou cefalosporinas, agentes quimioterápicos e anticorpos monoclonais.
– As reações do tipo II são mediadas por anticorpos. O fármaco liga-se à superfície de certos tipos de células e age como um antígeno. Os anticorpos IgG ou IgM específicos que correspondem a esses antígenos de drogas se ligam a eles, causando a apoptose celular. Estas reações são tipicamente retardadas, com os pacientes apresentando pelo menos 5-8 dias após a exposição ao medicamento; no entanto, pode ocorrer muito mais rapidamente se a droga causadora for interrompida e reiniciada. Os tipos de células que são mais comumente afetados são hemácias, plaquetas e neutrófilos. Os pacientes classicamente apresentam-se com anemia hemolítica, trombocitopenia ou neutropenia. Dentre os farmacaso que podem causar uma reação de hipersensibilidade tipo II estão cefalosporinas, penicilinas, anticonvulsivantes, AINEs, heparina e sulfonamidas.
– As reações do tipo III são causadas pela deposição do complexos imunes: a droga se liga a IgG e forma complexos imunes. Os complexos imunológicos podem ativar o complemento e uma cascata inflamatória, e precipitar em diferentes tecidos, incluindo o sangue, vasos, articulações e glomérulos renais. Estas reações são retardadas e tipicamente se manifestam de 1 a 3 semanas após a exposição ao medicamento. A re-exposição ao mesmo medicamento pode levar a efeitos mais rápidos e graves. Pacientes com reações do tipo III podem se apresentar de várias maneiras, incluindo doença do soro e vasculite. Na doença do soro pacientes apresentam febre, artralgia, linfadenopatia, lesões cutâneas e, em alguns casos, glomerulonefrite aguda. Agentes comumente encontrados que podem causar uma reação de hipersensibilidade tipo III incluem anticorpos heterólogos, antibióticos, tiazidas, alopurinol.
– As reações do tipo IV são reações de hipersensibilidade mediadas por células T e, em contraste com os outros 3 tipos, não são causadas por anticorpos. Essas reações também são conhecidas como reações de hipersensibilidade do tipo retardado ou celular. São causadas por linfócitos T que reagem especificamente contra drogas, ao reconhecerem a droga/farmaco através de seus receptores de células T de um modo dependente de MHC. Isso leva à liberação subseqüente de citocinas e mediadores inflamatórios, e pode estar associada ao recrutamento de eosinófilos, monócitos e neutrófilos. As reações do tipo IV são tipicamente retardadas em pelo menos 1-3 dias e podem ocorrer de dias a semanas após a exposição ao medicamento agressor. Se após uma exposição repetida a um medicamento, os sintomas podem aparecer dentro de 24 horas. Clinicamente, esse grupo de reações é altamente variável e varia de reações cutâneas leves a condições de risco de vida. Um exemplo de uma reação comum de hipersensibilidade do tipo IV é a dermatite alérgica de contato, caracterizada por eritema e edema com ou sem vesículas e bolhas, causada por uma ampla variedade de medicamentos tópicos e é a doença de pele ocupacional mais frequente. “Patch test: pode ser usado para ajudar no diagnóstico de dermatite de contato. Existem 3 outras reações de hipersensibilidade do tipo IV que são muito mais graves: síndrome de Stevens Johnson (SSJ), necrólise epidérmica tóxica (NET) e rash de drogas com eosinofilia e sintomas sistêmicos, conhecido como DRESS.
* A SSJ / NET caracteriza-se por descolamento e necrose da epiderme. Os pacientes apresentam febre, comprometimento das membranas mucosas e descamação epidérmica da pele. Os sintomas aparecem de 1 a 4 semanas após a exposição ao medicamento, mas a re-exposição pode levar ao início dos sintomas em 2 a 3 dias. A SSJ é quando o descolamento da pele é menor que 10% da superfície do corpo, e a NET é quando o descolamento da pele afeta mais de 30% da área da superfície do corpo. A sobreposição de SJS / TEN descreve pacientes com descolamento cutâneo de 10 a 30%. Drogas ofensivas comuns incluem alopurinol, sulfonamidas, AINEs e anticonvulsivantes incluindo lamotrigina, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital. Pacientes com SSJ / NET podem ficar criticamente enfermos e necessitar internação em terapia intensiva ou unidade de queimaduras. O manejo inclui descontinuação imediata do medicamento, tratamento de feridas, manejo de fluidos e eletrólitos, suporte nutricional, controle da dor e tratamento de quaisquer superinfecções.
– O DRESS é uma reação de hipersensibilidade tipo IV, rara, mas potencialmente fatal. Clinicamente, os pacientes apresentam febre, erupção cutânea, mal-estar, anormalidades hematológicas, incluindo eosinofilia e linfocitose atípica, aumento da linfadenopatia e envolvimento de múltiplos órgãos. Na maioria dos pacientes, os sintomas começam de 2 a 6 semanas após o início do medicamento agressor. A categoria mais comum de medicamentos que causam DRESS são antiepiléticos, incluindo carbamazepina, lamotrigina, fenitoína e fenobarbital. Outros medicamentos incluem alopurinol e sulfonamidas. O manejo é semelhante ao da SSJ / NET e envolve a remoção do medicamento ofensivo e os cuidados de suporte.
– Diagnóstico Diferencial: outras alergias, como alergia alimentar ou alergia ao látex, asma, causas infecciosas (como EBV ou hepatite), picadas de insetos e mastocitose; para reações de início tardio, considerar infecções virais, infecções bacterianas, como infecção estreptocócica, condições autoimunes, como psoríase, doença de Kawasaki ou doença de Still.
– Na história, deve-se obter informações sobre qual medicamento foi tomado, a dose e duração, a via de administração, se esta foi a primeira vez que este medicamento estava sendo usado, e quaisquer medicações concomitantes de prescrição e não prescrição (em particular, AINEs) . É importante obter um cronograma detalhado da reação, descrição dos sintomas clínicos, qualquer tratamento que tenha sido dado e qualquer exposição anterior ou posterior à medicação. Uma revisão detalhada de sistemas, incluindo a procura de doenças intercorrentes, como infecções virais, bem como histórico médico de outras reações alérgicas também é importante. Além de uma história detalhada, um exame físico cuidadoso deve ser realizado, incluindo o exame dos sintomas cardiovasculares, respiratórios, gastrointestinais e cutâneos. Uma descrição mais detalhada dos achados clínicos das reações medicamentosas será discutida nas seções subsequentes. Investigações úteis dependem do tipo de reação adversa. Para reações imediatas de hipersensibilidade mediada por IgE, os procedimentos de teste cutâneo, como o teste cutâneo por picada/ prick test e o teste intradérmico, são úteis e realizados por alergistas. Os testes de IgE específicos para o soro estão disponíveis para um número limitado de medicamentos, no entanto, na maioria dos casos clínicos, os testes de IgE séricos específicos para medicamentos não são usados ??para o diagnóstico de alergia a medicamentos e não devem ser solicitados sem consulta a alergologistas. Para hipersensibilidade tardia, o teste de contato/ patch test por especialistas também pode ser usado.
– O manejo da alergia a medicamentos varia dependendo do tipo de reação. Na maioria dos casos, a estratégia mais eficaz é evitar ou descontinuar o medicamento ofensivo. A reatividade cruzada entre medicamentos deve ser considerada na escolha de agentes alternativos. No caso de anafilaxia, o paciente deve ser tratado com epinefrina por injeção intramuscular. Terapias adicionais envolvem cuidados sintomáticos e de suporte.
– Um dos encaminhamentos mais comuns para clínicas de alergia/imunologia é em relação a alergia a penicilina ou amoxicilina. Geralmente por uma vaga história de erupção/rash em algum momento durante o curso de antibióticos. Em mais de 95% do tempo, os pacientes não têm realmente alergia à penicilina, e isso pode ser largamente determinado apenas pela história. A primeira coisa a determinar é se o paciente recebeu penicilina antes. Para ter uma reação mediada por IgE, o paciente precisa ser sensibilizado para o antibiótico, o que requer exposição prévia aos antibióticos. Se eles não tiveram um curso prévio dos antibióticos, não deve se tratar de uma reação mediada por IgE. O próximo passo é determinar o momento da reação. As reações mediadas por IgE ocorrem tipicamente com uma hora da primeira dose na re-exposição. Se a reação ocorrer várias horas após a dose, ou após alguns dias no curso do antibiótico, é improvável que seja uma reação mediada por IgE. As erupções cutâneas durante o uso de antibióticos são extremamente comuns e, na maioria das vezes, são secundárias à própria infecção, como a urticária viral ou outro exantema viral. Se a reação soar como uma reação mediada por IgE, é importante referir-se a um alergista para o teste. Isso envolve testes epicutâneos e intradérmicos e, se negativo, um desafio oral. Se a reação for uma erupção cutânea que ocorre vários dias no curso dos antibióticos, é improvável que seja mediada por IgE. Nestes casos, as famílias podem ter certeza de que isso não é uma alergia a medicamentos. Se a família está ansiosa para tentar novamente o antibiótico, pode-se realizar o enfrentamento oral em ambiente controlado. Pequeno grupo de pacientes tera erupções cutâneas isoladas durante vários dias no curso de antibióticos em cada reexposição: desde que a criança esteja bem e tenha apenas uma erupção cutânea/ rash, isso não implica em interromper os antibióticos.
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