Colangite esclerosante auto-imune

22 de março de 2020

Colangite esclerosante auto-imune

 

  • Antes de mais nada, precia-se definir “Colangite esclerosante”: distúrbio inflamatório crônico que afeta a árvore biliar intra-hepática e/ou extra-hepática levando à fibrose hepática e de ducto biliar, cujo diagnóstico  é baseado em lesoes tipicas de ducto biliar visualizadas em colangiografia (atualmente em colangioressonancia).
  • Trata-se de importante causa de morbimortalidade, estima-se que seja a causa de 2% dos transplantes hepaticos pediatricos. Autores experts no assunto refutam a nomenclatura “colangite esclerosante primaria” (CEP), uma vez que na população  pediatrica, a doença tem caracteristicas bastante diferentes da CEP do adulto. As causas de colangite esclerosante em pediatria são bem definidas,  incluindo atresia biliar, colangite esclerosante neonatal autossômica recessiva, defeitos leves a moderados no gene ABCB4 (MDR3), imunodeficiências primárias e secundárias, histiocitose de celulas de Langerhans, psoríase, fibrose cística, e anemia falciforme, autoimune e uma síndrome de sobreposição entre hepatite auto-imune e colangite esclerosante.

 

  • Embora o termo “Colangite esclerosante auto-imune” (CEAI) não seja universalmente aceito, estudos mostram que a prevalência de colangite esclerosante de etiologia auto-imune é semelhante a de Hepatite auto-imune tipo 1 quando a a doença é adequadamente investigada.

 

  • Características da CEAI em comparação a Hepatite auto-imune (HAI): 50% dos pacientes com CEAI são do sexo masculino (vs. 25% dos pacientes com HAI); dor abdominal, perda de peso e icterícia intermitente são manif. freqüentes de apresentação da CEAI (assim como da HAI); 45% das crianças com CEAI tem doenca inflamatoria intestinal (menor frequencia em HAI: 20%); quase universal a soroposititividade para fator anti-nucleo e/ou anticorpo anti-musculo liso (padrão de anticorpos semelhante a HAI tipo 1)90% aumento de IgG (mais do que HAI – 85% das crianças com HAI tipo 1 e 75% das crianças com HAI tipo 2); pANCA positivo em presente em 75% (vs. 45% na HAI tipo 1 e 10% da HAI tipo 2).
  • Por tudo isso, os testes laboratoriais não necessariamente distinguem CEAI e HAI na apresentação (sobretudo HAI tipo 1). De modo semelhante, os scores/sistemas de pontuação tambem não discriminam. Mesmo fosfatase alcalina e GGT podem estar normais ou apenas levemente aumentados nos estágios iniciais da CEAI.
  • O diagnóstico diferencial entre HAI e CEAI (ou sobreposição) é feito com estudos colangiográficos – na nossa era, especificamente com colangioressonancia, que mostra evidências de doença do ducto biliar CEAI. Entretando vale lembrar que lesoes de pequenos dutos e estagios iniciais da doença, mesmo essa pode ser normal – entao a histologia e a leitura de um patologista experiente sao fundamentais. Ate25% das crianças com CEAI, apesar de colangiogramas anormais, não têm necessariamente características histológicas sugerindo envolvimento do ducto biliar; e inversamente, 27% dos pacientes com AIH apresentam características biliares na histologia. Em resumo, nenhum dos criterios diagnosticos tem sensibilidade de 100%!

 

  • A forte associação de CEAI com DII é reportada em até 60% a 90% dos casos: 2/3 sendo a  associação com colite ulcerativa, e 1/3 com colite “indeterminada” ou doença de Crohn. A DII pode preceder o diagnóstico de doença hepática por muitos anos, ser diagnosticada concomitantemente, ou posterior ao diagnostico da CEAI. Ha certa controversia quanto ao prognostico dessa  associação: em alguns casos, relata-se reposta favoravel ao tratamento imunossupressor, tendo um prognóstico melhor na ausencia da associação,  enquanto outros trabalhos relatam esse quadro como grave, sem melhora com tratamento imunossupressor, com prognostico pior ou semelhante à CEP.
  • Recentemente, foi sugerido a DII associada à colangite esclerosante pode representar uma entidade distinta (que em ingles esta sendo denominada “IBD-PSC” – Inflammatory bowel disease – primary sclerosing cholangitis), ja que a colite ulcerativa nesse caso difere  da colite ulcerativa clássica ou da colite Crohn, sendo caracterizada por colite mais acentuada em colon direito, poupando reto, e podendo cursar com peuquenas “quebras” da mucosa vistas na video- enteroscopia por cápsula.

 

  • A CEAI é freqüentemente diagnosticada e tratada com HAI tipo 1 inicialmente e entao a presença de colangite esclerosante é descoberta durante o seguimento, com o aparecimento de um perfil bioquímico colestático/ biliar. No guideline da ESPGHAN (referencia abaixo), propoe-se um sistema de pontuação para doença hepática auto-imune juvenil, que diferencia CEAI e HAI,  tendo em vista a inadequação dos sistemas de pontuação anteriomente publicados. Esse sistema de pontuação ainda precisa ser validado.

 

  • Infelizmente, a CEAI progride em aproximadamente metade pacientes, apesar do tratamento, com risco particularmente aumentado naqueles com DII associada nao bem controlada.

 

  • O tratamento com ácido ursodeoxicólico  é proposto, alem da imunossupressão (corticoide e azatioprina – como na HAI), mas ainda permanece controversia se de fato o ursacol tem papel em impedir a progressão da doença do ducto biliar. Em adultos com “colangite esclerosante primária”, demonstrou-se que altas doses de ácido ursodeoxicólico podem ter efeito negativo a longo prazo. Recomenda-se portanto usar doses que não sejam> 15 mg/kg/dia em pediatria.

 

 

REFERENCIA:

Diagnosis and Management of Pediatric Autoimmune Liver Disease: ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. Giorgina Mieli-Vergani;Diego Vergani;Ulrich Baumann;Piotr Czubkowski;Dominique Debray;Antal Dezsofi;Björn Fischler;Girish Gupte;Loreto Hierro;Giuseppe Indolfi;Jörg Jahnel;Françoise Smets;Henkjan Verkade;Nedim Hadžić
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 66(2):345–360, FEBRUARY 2018
DOI: 10.1097/MPG.0000000000001801
Publication Date: February 2018

 

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