Colelitíase em pediatria

15 de novembro de 2020

Colelitíase em pediatria

– Incidencia em pediatria: 0.13 a 0.2%

– Diferentes  tipos de de calculo, de forma geral classificados como: de colesterol, pigmentados (pretos) e marrons (associados a infecções). De colesterol são a maioria em adultos, pigmentados são a maioria em crianças – até 72% em pediatria, porém conforme aumenta a idade, decresce a frequência de calculo pigmentado e aumenta a frequencia de calculo de colesterol.

– Calculos de colesterol se formam pela super-saturação de bile com colesterol. Há primeiro nucleação de cristais de colesterol, formação de barro biliar, e finalmente a formação de cálculos. Fatores associados: obesidade, diabetes, gestação. Predominam no sexo feminino em adultos.

– Principal fatores de risco para cálculos pigmentares são doenças hemolíticas. Em doença falciforme: <15% em menores de 10 anos, frequencia crescente, chega a 60-85% depois da terceira década de vida.

– Outros fatores associados a cálculos pigmentados: Nutrição parenteral, reseccção ileal, colestase, fibrose cistica, PFIC III.

– Outros fatores de risco: antibioticos, diuréticos, T21, cirurgia cardiaca

– Dx: historia clinica (dor em QSD), fatores predisponentes, lab, exames de imagem. Aproximadamente metade das crianças é assintomática ao diagnóstico.

– Dados de um estudo de 2010 [Bogue et al – JPGN 2010] : Taxas de complicações são muito menores em pacientes assintomáticos vs. pacientes sintomáticos (4.6 vs. 28.2%), 16.5% dos cálculos resolve no total – porcentagem maior em lactentes (34.1%)

– Estudos em gêmeos mostram componente hereditário em 25-29% doc casos. Genes que favorecem a litogenese já foram identificados: ABCB4 (PFIC3), ABCB11 (BSEP), SCL10A2, ApoA1, ApoB, outros.

– Cálculos sintomáticos são manejados via de escolha com colecistectomia videolaparoscópica. Estadia hospitalar é curta, pouca morbimortalidade. Principais complicações de colecistectomia incluem lesão de trato biliar, e diarréia pós colecistectomia.

– Ácido ursodeoxicólico era antes muito discutido como terapia medicamentosa. Atualmente tem uso limitado, sendo reservado para pacientes que aguardam cirurgia ou que apresentam contra-indicação ou alto risco cirúrgico. Raramente ajudam, e quando ajudam, há alta taxa de recorrência quando o tratamento é cessado.

– Manejo do cálculo assintomático permanece mais controverso. Tem o risco teórico de complicar, mas também existe a chance de resolução. Em doenças hemolíticas, em geral indica-se a colecistectomia. De uma forma geral considera-se que calculos menores do que 2 cm podem ser inicialmente observados, pela chance de passarem pu desparecerem. Enquanto que o maiores de 2 cm constituem a verdadeira “zona cinzenta”‘ de decisão de conduta – colecistectomia vs. manejo conservador: em teoria tem baixo risco de resolver, e questiona-se o risco potencial em longo prazo de colangiocarcinoma.

– Uma das grandes questões da colecistectomia é se há risco ou presença de coledocolitíase. Do Guidelines de adultos, considera-se

  • São fatores que indicam coledocolitiase (alta probabilidade) : visualização de calculo do ducto biliar comum ao US ou imagem seccional, ou colangite ascedente, ou bilirrubina total > ou = a 4 e dilatação do ducto biliar comum (sem ver propriamente cálculo) – nesses casos deve-se proceder para CPRE.
  • Probabilidade intermediaria de coledocolitíase se bioquimica hepatica alterada ou ducto biliar comum dilatado (em adultos tambem considera-se idade > 55 como um fator de risco) – necesses casos a estrategia deve ser US endoscopico, ColangioRM, cirurgia com colangiografia intra-op ou ultrassom intra-op.
  • Se nenhum preditor estiver presente, colecistectomia pode ser feita com ou sem colangio ou US intra-op.

– Estudo Pediatrico [Fishman et al – World J Gastrointest Endosc 2016] com crianças indicou que deve suspeitar-se de coledocolitíase se bilirrubina conjugada for maior que 0.5, ALT>350, GGT>400.

– Discinesia de vias biliares: tema permanece bem controverso. Estudos epidemiológicos mostram que 15-25% dos adultos tem esvaziamento da vesicula biliar <35%. Dados para apoiarem decisão terapeutica são escassos em adultos e ainda mais escassos em pediatria – dentre os poucos dados disponíveis em pediatria (numeros pequenos, estudos retrospectivos) – sem diferenças em desfechos em pacientes que são submetidos a colecistectomia e pacientes que não são.

 

FONTE: 

Congresso da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas – 2020.

 


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