CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

21 de janeiro de 2019

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Constipação

– Constipação é definida pela presença de evacuações infreqüentes, dolorosas, endurecidas. É comum na população pediátrica. Como ja mencionado em outros textos, é queixa em 3% das consultas pediátricas, 25% das consultas com gastroenterologistas pediátricos. Atraso diagnostico por pouca percepção parental é comum, assim como a falha do manejo por pediatras.

– Diagnostico diferencial: primeiro passo é diferenciar constipação orgânica x funcional.

– Constipação funcional se relaciona a muitos fatores comportamentais: ingestão inadequada de fibras e liquidos, sedentarismo, comportamento retentivo quando fezes endrecidas se formam (criando um ciclo vicioso).  Pais podem confundir comportamento retentivo com esforço para evacuar.  Com evolução/ agravamento do quadro e ocorrência de impactação fecal, fezes podem passar ao redor do bolo impactado, e parecer diarréia, quando na verdade se trata de um “overflow”, que pode determinar incontinência (encoprese). Em longo prazo a massa fecal impactada pode causar dilatação do reto, e diminuir a percepção da presença de fezes/ necessidade de evacuar. A passagem de fezes de largo diâmetro e endurecidas podem determinar a presença de fissuras anais, que acarretam dor e sangramento.

– Causas orgânicas constituem a minoria dos casos (menos de 5%).

– Doença de Hirschprung é sempre mencionada no diagnostico diferencial dentre as causas orgânicas. É causada pela ausência congênita de células ganglionares no reto, o determina falha no seu relaxamento. Pode determinar atraso na eliminação de mecônio (> 48h). Deve ser considerada, sobretudo, em crianças com historia de constipação nos primeiros meses, e na presença de antecedente familiar.

– Outras causas secundárias: hipotireodismo congênito ou adquirido, doença celíaca, anomalias de medula espinal, malformações anorretais, medicações (opioides, antiácidos, ani-hipertensivos, anticolinérgicos, antidepressivos, …)

– Na avaliação clinica inicial deve buscar-se sinais de alarme, realizar screening para potenciais causas organicas, e avaliar a presença de impactação fecal. Se houver dificuldade na descrição do aspecto das fezes, deve-se usar a escala de Bristol (Bristol Stool Chart), para facilitar a avaliação. Fezes “ideais” seriam Bristol tipo 4, números mais baixos indicam transito intestinal lento/ constipação enquanto números mais altos associam a transito intestinal rápido/ diarréia. Entretanto, esse aspecto não deve ser considerado isoladamente: outros fatores como freqüência das evacuações, esforço/ dor par evacuar, fezes de diâmetro aumentado/ que entopem o vaso, sangramento retal, dor abdominal também devem ser considerados.

– Sinais de alarme na historia: ausência da passagem de mecônio nas primeiras 48 horas de vida, “failure to thrive”, sangue misturado as fezes, anormalidades perianais, sintomas neurológicos.

– Exame fisico deve incluir inspeção perianal e toque retal.

– Tratamento visa idealmente a atingir a meta de 1-2 evacuações não dolorosas por dia. Essa meta ambiciosa nem sempre é atingida. Todos os pacientes devem ter os hábitos revisados e adequarem o estilo de vida para auxiliar o manejo da constipação.  É fundamental educar famílias da natureza crônica do problema, e da necessidade de abordagem em longo prazo. Pacientes com atraso diagnostico ou com longo tempo de historia sem manejo adequado precisam de tratamento por anos. De forma geral, quando o tratamento está indicado, a terapia de manutenção deve durar no mínimo 6 meses. Se a criança não iniciou o desfralde, deve-se primeiro tratar a constipação para depois realizar o desfralde; se estiver em processo, deve-se considerar interrompe-lo. E finalmente, crianças que respondem a terapia e depois iniciam o processo, devem continuar o tratamento durante todo ele. Em casos de incontinência/ encoprese, é muito importante educar pais que a criança não tem qualquer controle sobre a situação – dessa forma, castigos ou recompensas não são adequados.

– Dentre os aspectos comportamentais, é valido fazer a criança sentar ao vaso por períodos de 3 a 5 minutos, 1-2 vezes por dia, após as refeições (aproveitando o reflexo gastro-cólico). Nesse período a crianca não deve usar livros/ tablets/ celular. Ela deve ser estimulada a tentar, e não a obter resultado. Não se recomenda deixar a criança sentada por tempos prolongados. Se houver evacuação, então deve-se acrescentar 2 minutos a esse tempo, para que a criança se certifique que não precisa evacuar mais. Deve-se garantir a presença de apoio para os pés para crianças pequenas, para que a manobra de Valsava seja efetiva.

– A terapia medicamentosa de escolha é o polietilenoglicol (PEG). [manejo dietético e uso do PEG na constipação são discutidos a parte, ver links ao final do texto]. Lactulose pode ser usada alternativamente, já sendo atualmente considerada terapêutica de segunda linha – dose de 1 to 3 mL/kg/dia, que pode ser dividida em doses. De modo geral é mais difícil aderir a lactulose – pode causar cólica e distensão abdominal. Outras terapias como leite de magnésia e óleo mineral já não são mais indicadas.

Na presença de impactação fecal, é fundamental realizar a desimpactação antes de iniciar a terapia de manutenção: via oral (com doseses elevadas de PEG) ou via retal/ com enemas/lavagem retal. [desimpactação com PEG é discutida a parte, ver no link abaixo].

 

 

Veja mais sobre o tema nos posts anteriores:

 

Manejo dietoterápico da Constipação intestinal na criança – o que funciona? Mitos e fatos!

Uso de polietilenoglicol (PEG) no tratamento da constipação