Diagnóstico diferencial das lesões das regiões de fraldas

9 de maio de 2018

Diagnóstico diferencial das lesões das regiões de fraldas

 

– Incluem: dermatite da área de fraldas (“assadura propriamente dita), lesões alérgicas, infecções bacterianas/ fúngicas e virais.

 

– Dermatite de contato irritativa das fraldas: acometimento eritematoso, que acomete mais áreas convexas e poupa pregas. Classico de lactente com quadro diarreico. É a mais comum. Estima-se que até 90% dos bebes apresentará esse tipo de acometimento em maior ou menor grau. Ocorre pela oclusão e umidade da região. Pode também acontecer em pré-escolares com enurese. Fraldas mais absortivas associam-se a menor risco. Trocas de fraldas frequentes e logo após a evacuação, com menor permanência de contato com as fezes favorecem a resolução do quadro. Pode ser leve, moderada ou grave, mas tem aspecto típico poupando as pregas. É importante orientar que limpeza deve ser suave (mãe ao ver a pele avermelhada tende a tentar esfregar mais).

Tratamento: troca frequente de fraldas, manter a pele exposta ao ar (deixar o máximo de tempo que conseguir sem fralda), limpar a pele adequadamente (água e algodão), aplicar cremes de barreira (dexpantenol/ oxido de zinco) ou óleo de girassol/ ácidos graxos essenciais.

 

– Dermatite de contato: lesão eritematosa na lateral do quadril, onde muitas vezes a fralda aperta ou há contato com o plástico sem proteção de algodão. Em geral apresenta melhora apenas com a troca de tamanho da fralda ou tipo/marca da fralda. Pode ser causada, por exemplo, pela cola do adesivo: butil-fenol-formaldeído.

Diversos outros agentes são relatados: extratos botânico, tocoferol flagrâncias, propilenoglicol, metilclorotiazolinona, metiltiazolinola que podem estar presentes em lenços umedecidos.

Pode em crianças maiores ter formato do vaso sanitário: por produtos de limpeza, pelo material do vaso, por courino em assentos almofadados.

Lesões de contato próximas ao períneo também podem ser causadas pela forma como a criança senta, pernas de “índio” ou sentada sobre as pernas – contato com sola de sapato ou meia emborrachada (“Pediatric positional sitting dermatitis”)

Em casos selecionados, são realizados testes de contato.

Tratamento: remover agente causal, emolientes, cremes de barreira, corticoide de baixa ou média potencia.

 

– Dermatite alérgica pode ter mesma topografia, em geral causada por pigmentos presentes na fralda descartável. Tratamento: imunomodulador ou corticoide tópico, creme de barreira e afastamento do agente.

 

– Impetigo: pústulas, bolhas com conteúdo purulento, bolhas rotas, áreas exulceradas. Em geral se extende a abdome além do períneo. Podem adquirir aspecto mais crostoso.

Tratamento: limpeza com água e sabonete antisséptico, rotura das bolhas e remoção do pus (senão ATB falha), antibióticos tópicos ou sistêmicos. ATB tópico, 3x/dia, em quadro mais localizado: mupirocina, acido fusídico, neomicina+ bacitracina (esse último com risco de dermatite de contato). Em lesões mais disseminadas ou acometimento mais extensos: tratamento sistêmico com penicilina ou cefalosporinas de primeira geração.

Se lesão de repetição: erradicar com embrocação nasal e axiliar com mupirocina ou ácido fusidico, 2/dia, em toda a família.

 

 

– Candidíase perineal: Em geral começa na região perianal e depois se espalha no períneo, tem as clássicas lesões satélites, muito frequentemente há história de uso prévio de ATB. Normalmente um vermelho mais vivo que da dermatite irritativa. É fundamental observar a cavidade oral da criança e também tratar a cavidade oral e seio materno se for o caso. Novamente mãe deve ser orientada a ralizar a limpeza de forma suave.

Tratamento: nistatina creme 4 aplicações ao dia (é erro comum a aplicação em todas as trocas), em casos refratários miconazol ou cetoconazol.

 

– Acrodermatite enteropática: eritema eu pode também acometer pregas, com região mais escurecida/ acastanhada nas bordas, podendo estar associada a acometimento de pés e mãos, lesões peri-orificais, queda de cabelos. Por deficiência no carreador de zinco.

Tratamento com reposição de zinco: melhora rápida!

Deficiência de zinco adquirida pode ocorrer em desnutrição, secundária a doenças de base, ou até em aleitamento materno exclusivo de mãe com ingestão deficiente.

 

– Dermatite seborreica: lesões tipo úmidas, que se concentram em pregas, descamativa. Pode até fazer uma eritrodermia. Não pruriginosa. Acomete frequentemente couro cabeludo e sombracelhas. Pode também acometer região axilar. Causada por estimulo hormonal: passagem transplacentária e produção própria. Em geral melhora após 8-10 meses de vida.

Tratamento com sabonetes de ácido salicílico e enxofre. Pode se considerar o uso de hidrocortisona creme 1x/dia por 5 dias. Em casos muito extensos, pode-se eventualmente realizar o uso de corticoide sistêmico por curto período e depois manutenção com tópico.

 

– Histiocitose da células de Langerhans: lesão seca, em dobra, mais purpurica. As vezes é confundida com dermatite seborreica, porém difere dessa pela presença de petéquias, por persistir após 8-10 meses e por não melhorar com o tratamento típico de dermatite seborreica. Presença de hepatoesplenomegalia deve ser sinal de alarme. Pode também descamar: descamação amarelada. Diagnóstico com biópsia da região acometida. Tratamento com hematologista, podendo ser necessária quimioterapia.

 

– Psoríase: lesões eritemato-descamativas bem secas. Pode ter acometimento de couro cabeludo também (classicamente passando o limite de implantação), assim como cotovelos e joelhos e pitting ungueal. Diagnóstico na criança pequena pode ser difícil, pois poder haver acometimento exclusivamente perineal. Classicamente com fenômeno de Koebner: trama na região sã perto da lesão desencadeia o aparecimento de lesões semelhantes.

Tratamento tópico: hidrocortisona (não usar corticoides mais potentes!) ou inibidores de calcineurina. Também fundamental minimizar trauma. Emolientes auxiliam a hidratação da pele.

A criança pode apresentar a psoríase exclusivamente enquanto lactente ou posteriormente também apresentar psoríase na vida adulta.

 

– Kawasaki: descamação perineal pode acompanhar período de febre, antecedendo a descamação de pés e mãos. Outros critérios devem auxiliar o diagnóstico.

 

– Eritema infeccioso: lesões em nádegas tem aspecto maculo-papular rendado, criança em bom estado geral, começa com rash malar, depois dissemina para tronco e membros, aspecto variável durante o dia. Muitas vezes diagnosticado com urticária. Pelo parvovírus B19, transmissão se dá antes do início do exantema, então não há indicação de isolar quando criança apresenta rash. Surtos ocorrem na primavera.

 

– Mão, pé, boca: vesículas, eritema, crosta. Em pés, mãos, nádegas, e pode acometer todos os membros inferiores. Por Enterovirus ou Coxsackie. Pode ter febre, irritabilidade, anorexia, menos comumente. Enantema pode acometer língua, palato, gengiva e lábios. Vesícula é mais alongada, em formato de grão de arroz. Pode ter pápulas. Queixa da mãe pode ser apenas de febre e lesão oral, muitas vezes não percebendo lesão palmo-plantares. Tratada de forma sintomática apenas. Maioria dos casos em menores de 5 anos. Enterovirus se associam a casos mais graves, com risco de encafalite e acometem crianças maiores. Apresentações atípicas, com acometimento sistêmico são descritas. Podem acontecer queda de unhas (onicomadese) posteriormente.

Em pacientes com dermatite atópica pode ocorrer “eczema coxsackium” com lesões mais extensas.

 

– Dermatite perianal por estreptococo: celulite perianal, queixa de dor para evacuação ou queimação, em geral primeira impressão é de assadura, que não melhora. Em geral circular e perianal, bem eritematosa, pode descamar. Mais comum no sexo masculino e entre 3 e 4 anos de idade. Cultura confirma o diagnóstico.

Tratamento com penicilina ou com amoxicilina via oral por 10 dias.

 

Para uma boa ideia ilustrativa, recomendo ver as fotos e também ler o artigo e Differential Diagnosis of Diaper Dermatitis, de Bernard Cohen (2017): http://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/0009922817706982