Diagnóstico e manejo de Alergia à proteína do leite de vaca em lactentes e crianças

9 de março de 2020

Diagnóstico e manejo de Alergia à proteína do leite de vaca (APLV)  em lactentes e crianças 

  • Os pais percebem acreditam que seus filhos tem APLV com muito mais frequência do que pode ser comprovado por  teste de provocação oral  (TPO) com leite.
  • APLV  tem pico de incidencia no primeiro, ano de vida, com prevalência de aproximadamente 2% a 3% em lactentes e  crianças <6 anos, e <1% em crianças de 6 anos ou mais.

 

  • A APLV tem apresentação diversificada e de gravidade  variável. Deve-se diferenciar as reações ‘imediatas’ (precoces) das reações ‘tardias’. As reações imediatas ocorrem de minutos a 2 horas após a ingestão do alérgeno e são mais frequentemnte são mediadas por IgE, enquanto as reações  tardias se manifestam até 48 horas ou até 1 semana após ingestão, e comumente envolvem imunidade não mediada por IgE. Reações combinadas imediatas e tardias podem ocorrer no mesmo paciente.
  • Os sintomas e sinais podem envolver diferentes sistemas, mais comumente acometendo a pele e os tratos gastrointestinal e respiratório. O envolvimento de mais de 2 sistemas aumenta possibilidade de mecanismo IgE dependente.
  • Estudos que aproximadamente metade os pacientes com APLV tem eczema atópico e 25% a 50% tem envolvimento do trato gastrointestinal, mais comumente proctocolite alérgica. Não existem dados suficientes sobre a DRGE como única manifestação de APLV.
  • Manifestações gastrointestinais de APLV são inespecíficas. Nos lactentes, a história e o exame físico não permitem distinguir entre doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e APLV. Em crianças maiores, APLV causando sintomas de DRGE é um cenario menos comum, mas também pode cursar dispepsia ou dor abomial, dificl de distinguir de distúrbios funcionais ou mesmo intolerância à lactose. O TPO é fundamental para auxiliar o diagnóstico correto.
  • Se houver suspeita de APLV por história e exame, dieta de exclusão restrita é iniciada. Somente circunstâncias especiais (por exemplo, uma história clara sintomas imediatos, reação potencialmente fatal com um teste positivo para IgE específica), o diagnóstico pode ser feito sem o teste de provocação oral  com leite. Em todas as outras circunstâncias, o TPO sob supervisão médica é necessário para confirmar ou excluir o diagnóstico de APLV.
  • Na suspeita de mecanismo IgE mediado, a determinação de IgE específica em amostra de sangue é recomendada. Não é necessário combinar com  teste cutâneo.
  • Em lactentes em aleitamento materno, a mãe deve iniciar uma dieta rigorosa de exclusão da proteina do leite vaca.
  • Lactentes não amamentados com APLV confirmado devem receber uma fórmula à base de proteínas extensamente hidrolisada na imensa maioria dos casos, essa tem eficácia comprovada em ensaios clínicos. Fórmulas baseadas em aminoácidos são reservadas para situações especiais (anafilaxia, FPIES, esofagite eosinofilica em lactente).
  • Tempo de exclusão do alergeno antes do  enfrentamento: para vômitos e eczema atópico, indica-se 1-2 semanas,  e 2 a 4 semanas para diarréia ou constipação. Espera-se, para o diagnostico de APLV, haja melhora dos sintomas clínicos durante o esse periodo, e então confirma-se o diagnostico com o TPO.
  • Se Anafilaxia ou clara reação imediata, realiza-se a IgE, que, se positiva, permite, com a historia clinica, o diagnostico.
  • TPO: No primeiro ano de vida, um teste de desafio deve ser realizado com uma fórmula infantil a base de leite de vaca. Leite de vaca pasteurizado fresco pode ser usado acima de 12 meses de idade., devendo-se considerar o uso de leite sem lactose para descartar falso-positivo devido à intolerância à lactose (principalmente em crianças mais de 3 anos). A dose inicial durante o TPO deve inicialmente ser inferior a uma dose que pode induzir uma reação e depois ser aumentada gradualmente – por exemplo, em crianças com reação tardia, doses de 1, 3,0, 10,0, 30,0 e 100 mL podem ser administradas em 30 minutos intervalos. Se reações graves são esperadas, então o desafio deve começar com volumes mínimos (Exemplo:  0,1, 0,3, 1,0, 3,0, 10,0, 30,0 e 100 mL, com intervalos de 30 minutos).
  • Aconselhamento nutricional e monitoramento regular do crescimento são mandatórios.
  • Os fatores que determinam a escolha da fórmula usada em lactentes incluem potencial alergênico, composição da fórmula, custos, disponibilidade, aceitação da criança. Espera-se crescimento normal com fórmula extensamente hidrolisada (EH) ou formula de aminoacidos livres.
  • A fórmula EH não provoca reações alérgicas em 90% dos lactentes ou crianças com APLV confirmada.
  • A fórmula da proteína de soja, se tolerada, é uma opção para lactentes maiores de 6 meses de idade. As fórmulas à base de proteína de soja são toleradas pela maioria dos lactentes com APLV, mas entre 10% e 14% dos  reagem à proteína da soja, com proporções mais altas em crianças menores de 6 meses ( fórmulas à base de proteína de soja não devem ser usadas durante os primeiros 6 meses da vida qualquer modo).
    Fórmula de arroz hidrolisado pode ser considerada em casos selecionados, que recusam ou não toleram
    um fórmula EH, ou se preferencia dos pais.
  • Fórmulas parcialmente hidrolisadas à base de proteina do leite de vaca ou outras proteínas de mamíferos não são recomendadas para bebês com APLV.
  • No caso de diagnóstico de APLV confirmado em lactente <1 ano de idade, indica-se dieta de eliminação usando uma fórmula terapêutica por pelo menos 6 meses ou até 9 a 12 meses de idade. Lactentes com reações imediatas graves mediadas por IgE devem permanecer com a dieta por mais tempo, 12 ou até 18 meses antes de serem “re-desafiados” após testes repetidos para IgE específica.
  • Reavaliação da APLV para tolerância: a cada 6 a 12 meses. Tolerância é alcançada em > 75% aos 3 anos de idade,  e> 90% aos 6 anos de idade. Eliminações dietéticas excessivamente longas e eliminações de outras proteinas sem fundamento/diagnostico devem ser evitadas, uma vez que restrições podem prejudicar a qualidade de vida da criança e da família, induzir crescimento inadequado, e incorrem em custos desnecessários. Suplementos de cálcio devem ser considerados.

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