Displasia broncopulmonar

7 de fevereiro de 2019

Displasia broncopulmonar

 

– Displasia broncopulmonar ou DBP, também mais atualmente referida como doença pulmonar crônica da prematuridade (DPCP), é uma afecção importante em recém-nascidos e lactentes jovens, podendo ter seqüelas em longo prazo, constituindo um importante fator de morbimortalidade em prematuros.

 

Definições

 

– Trata-se de uma síndrome associada a imaturidade, lesão e inflamação pulmonar, com uma resposta imatura e desregulada de reparo, determinando pneumopatia e dependência de O2. Definicao clinico-radiologica de uma constelação de sinais de função pulmonar anormal, radiografia compatível/ característica, exposição a ventilação com pressão positiva na primeira semana de vida (ao menos 3 dias), e necessidade de suplementação de O2 com 1 mês de vida ou idade gestacional corrigida de 36 meses.

– A historia natural é variável ao longo das ultimas décadas, com os avanços no limite da viabilidade de prematuros extremos e de muito/ extremo baixo peso.

– Critérios diagnósticos, sendo estratificados pela udade gestacional. Se IG < 32 semanas, classificação quando 36 semanas de idade corrigida ou no momento da alta hospitalar, o que vier primeiro.  Recém nascidos com mais de 32 semanas de idade gestacional são avaliados entre 29 e 55 dias de vida (essencialmente entre 1 e 2 meses). Nesse momento, lactentes que requerem oxigenação suplementar por mais de 28 dias de vida, mas cuja necessidade de O2 tenha se resolvido, são classificados como doença pulmonar crônica da prematuridade (DPCP) leve. Se O2 ainda necessário, mas FIO2 <30%, DPCP moderada. Se FIO2>30% e/ou necessidade de pressão positiva, DPCP grave.

 

Etiologia e Patogenese

– Fala-se em “nova” DPCP, o que reflete recentes mudanças no prognostico e manifestações da DPCP, conforme houve uma mudança com avanços nos cuidados dos recém nascidos prematuros ao longo das décadas. A DPCP “velha”  reflete suporte perinatal anterior a medidas como corticosteróides antenais e estratégias protetoras de ventilação – lactentes tinham sidos expostos a tempo prolongado de ventilação, altas pressões e alta FIO2, cuja histologia revelava inflamação intensa.  A DPCP “nova” abrange prematuros que nasceram em fases bastante precoces do desenvolvimento pulmonar com a expansão da viabilidade, e que diante da “agressão” da ventilação tem seu desenvolvimento interrompido – histopatologia mostra pulmões imaturos, com fibrose interrompendo o desenvolvimento, diminuição da área de superfície de trocas, vasculatura pouco desenvolvida.

– Estratégias para minimizar danos incluem hipercarbia permissiva, PEEP adequado para minimizar atelectasias, modalidades não invasivas incluindo CPAP nasal.

– Fatores externos, como infecções, sobretudo corioamnionite, podem impactar negativamente no pulmão prematuro através da indução de uma resposta inflamatória desregulada pela presença de citocinas inflamatórias.

 

Apresentação clinico- radiologica

– Graus variados de comprometimento pulmonar e comorbidades. Graus variados de taquidispneia ao exame físico, diâmetro AP torácico pode ser aumentado, ausculta dificultada pela ventilação se VM ou VNI – crepitações finas de edema pulmonar podem ser perceptíveis, assim como tempo expiratório prolongado. Exame cardíaco pode ser sugestivo de hipertensão pulmonar.

– Radiografia de torax revela padrão difuso e intersticial de edema e fibrose pulmonar. Em casos mais graves, hiperinsuflacao/ aprisionamento de ar é evidente.

 

Manejo

– Ventilação protetora é componente crucial do manejo: hipercarbia permissiva, evitar pressões e volumes excessivos, PEEP para evitar atelectasia. Outro ponto fundamental é minimizar tempo de ventilação mecânica, e sempre que possível, evitar a VM.

– Alvos de saturação de O2 são atualmente controversos. Alguns estudos defendem uma certa hipoxemia “permissiva”/ relativa, de 85-91% – mas ainda não se considera que a evidencia seja suficiente para isso (questiona-se aumento da mortalidade), então a pratica ainda é a recomendação de alvo de saturação de 92-95% para RNs/lactentes com Doença Pulmonar Cronica da Prematuridade não complicada/ não associada a outras morbidades. É relativamente comum que o desmame de oxigênio seja efetivo ate um fluxo baixo de 0.1L/min ou ate menos, e que então, subsequentemente as posteriores tentativas de seguir o desmame sejam falhas, associadas a desnaturações intermitentes, principalmente durante o sono – pode ser o caso de titular O2 em volume baixo apenas durante o sono.

– Muitas vezes prematuros também apresentam imaturidade do drive respiratório, com conseqüente apneia da prematuridade. Cafeina é usada no tratamento, nos primeiros 10 dias de vida.

– Disfuncao endotelial associada a DPCP pode determinar edema pulmonar, o que prejudica a dinâmica ventilatoria. Dessa forma, um dos pilares medicamentosos no tratamento da DPCP é o uso de diuréticos: furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona. Em geral são iniciados se paciente ainda requer pressão positiva com 3 ou 4 semanas de vida. Com o uso prolongado, lactentes podem requerer suplementação de cloreto de sódio.

– Se houver persistência do ducto arterial, tratamento medicamentoso, ou na falha desse, cirúrgico.

– Suporte nutricional agressivo é parte importante do tratamento, lembrando que o aumento da trabalho respiratório associa-se a maior gasto calórico.

– Uso de esteróides permanece controverso. Potencial beneficio de diminuir tempo de ventilação mecânica parece não superar riscos de eventos adversos nessa população frágil, incluindo riscos de perfuração gastrointestinal, hipertensão, déficit de crescimento, potenciais desfechos neurológicos negativos.  Corticóides inalatorios parecem não oferecer mais benefícios que sistêmicos, mas tem vantagem da segurança.

– Prevenção de infecções, incluindo profilaxia para VSR e influenza são aspectos críticos.

 

Desfechos

– Com tratamento adequado e acompanhamento rigoroso, a maioria dos pacientes deixa de precisar de qualquer forma de suplementação de O2 após os 2 anos de idade, e desenvolve uma saúde respiratória normal. Entretanto, parte dos pacientes tem alteração da função pulmonar e pode ser mais susceptível a hiperreatividade de vias aéreas, recebendo posterior diagnostico de lactente sibilante ou asma.