Divertículo de Meckel

19 de julho de 2020

Divertículo de Meckel

  • Trata-se de uma malformação do trato gastrointestinal que resulta da falta de fechamento do ducto vitelino (ou onfalomesentérico). Na embriogenese, esse ducto une o saco vitelino ao lúmen do intestino médio primitivo no início do desenvolvimento fetal. Após a maturação da placenta (que se torna a fonte de alimento para o feto),  esse ducto deve se fechar por volta da 7ª semana de gestação. A falha no fechamento completo pode resultar em um divertículo verdadeiro, tipicamente no íleo médio, a aproximadamente 45 a 60 cm proximal da válvula ileocecal.
  • Como esse processo acontece nos estágios iniciais de desenvolvimento, as células-tronco presentes no diverticulo são multipotentes e podem progredir diferentes tipos de células gastrointestinais: o divertículo de Meckel pode conter mucosa gástrica, mucosa duodenal ou mesmo tecido pancreático. É a malformação congênita mais comum do trato gastrointestinal, e mais comumente contem mucosa gastrica.
  • O divertículo de Meckel recebe essa denominação porque foi descrito por Johann F. Meckel em 1809. A incidência reportada dessa malformação na população em geral varia de 0.14% a 4.5%, estimando-se uma prevalencia de cerca de 2% da população.
  • O divertículo de Meckel é mais comum em homens, com uma proporção que varia de 2: 1 a 4: 1.A maioria dos pacientes com divertículo de Meckel permanece assintomática. Estima-se que apenas 4% a 6% dos pacientes com divertículo de Meckel evoluam para apresentar sintomas. Nesses casos, quase metade dos casos é diagnosticada antes dos 2 anos de idade. As apresentações clínicas do divertículo de Meckel incluem menor sangramento gastrointestinal, obstrução, perfuração, peritonite e intussuscepção.
  • Os casos de divertículo de Meckel com mucosa gástrica ectópica contêm células oxínticas produtoras de ácido, o que resulta em ulceração circundante da mucosa do intestino delgado e sangramento. O sangramento retal maciço e indolor é uma apresentação comum, tipicamente subito, podendo levar a queda importante da hemoglobina.
  • O diagnóstico pode ser difícil. Radiografia simples e a ultrassonografia não identificam o divertículo, que pode ser visto ou não em uma tomografia computadorizada, mas esse não é geralmente o estudo de escolha. A avaliação  por Medicina nuclear com pertecnetato de tecnécio-99m possui uma sensibilidade de 80% a 90% para o diagnóstico, e uma especificidade de 95%. Este estudo baseia-se na captação de tecnécio-99m pela mucosa gástrica ectópica, a sensibilidade pode ser melhorada pela administração de um antagonista do receptor H2 (ex. ranitidina) 24 a 48 horas antes do estudo – no entanto, falta consenso para apoiar isso e os protocolos diferem conforme instituição. Estudos falso-positivos podem ocorrer, como exemplo em  duplicações entéricas, anomalias vasculares, ulceração intestinal… Se alta suspeição  clinica, a exploração cirúrgica é justificada mesmo no cenário de uma imagem negativa de pertecnetato de tecnécio-99m.
  • Há relatos de erro diagnostico no lactente que se apresenta com sangramento retal secundario a Meckel e  é taxado como tendo colite alérgica ou um polipo. Vale lembrar que a proctocolite alergica, mais comumente causada pela proteína do leite de vaca ou proteína de soja, geralmente se apresenta precocemente na infancia (tipicamente primeiros 6 meses de vida) e não de forma tão aguda ou resultando em sangramento gastrointestinal maciço que leva a queda brusca da hemoglobina. Pólipos juvenis podem causar sangramento retal indolor, mas novamente  não de forma tão aguda ou resultando em sangramento gastrointestinal maciço que leva a queda brusca da hemoglobina.
  • O divertículo de Meckel tem que ser considerado em crianças com sangramento retal indolor maciço. A imagem por pertecnetato de tecnécio-99m é o estudo diagnóstico de escolha para o divertículo de Meckel, mas pode cursar com falsos positivos e falsos negativos. O sangramento no divertículo de Meckel é o resultado da ulceração do intestino delgado circundante causada pelo ácido produzido pela mucosa gástrica ectópica.
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Referencias

  • Lin X. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in children. Medicine (Baltimore). 2017;96:32.e7760. doi: 10.1097/MD.0000000000007760.
  • Padilla B, Moses W. Lower gastrointestinal bleeding and intussusception. Surg Clin North Am. 2017;97:173-188. doi: 10.1016/j.suc.2016.08.015.
  • Pai AK, Fox VL. Gastrointestinal bleeding and management. Pediatr Clin North Am. 2017;64: 543-561. doi: 10.1016/j.pcl.2017.01.014.

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