Doença celíaca

7 de janeiro de 2018

Doença celíaca

 

–  A Doença celíaca é uma enteropatia mediada por linfocitos T ao glúten, que é a principal fração proteica do trigo, aveia e cevada.

– São grupos de alto risco: pacientes com antecedente familiar (sobretudo em primeiro grau), DM tipo 1 e outros transtornos auto-imunes, deficiência de IgA, Síndrome de Sjogren, Síndrome de Down, Sindrome de Turner, Síndrome de Williams.

– A prevalência é variável: estudos epidemiológicos baseados em rastreamento mostram ocorrência em 1:140 a 1:800.

– Genética é conhecida: cromossomo 6p21: até 90% dos pacientes apresenta a variante do heterodímero DQ2, 5-10% apresenta a variante DQ8.

– A transglutaminase tissular é o principal antígeno na doença celíaca, e a gliadina, o seu principal substrato. Peptideos são apresentados via células HLA, desencadeando resposta  Th1 que leva a produção de metaloproteinases via TNF alfa, e Th2 que determina maturação plasmocitária e expansão da produção de IgA contra a gliadina, transglutaminase e complexo gliadina-transglutaminase.

– Divide-se a apresentação clínica em 3 formas: classica/típica, não-clássica/ atípica, e assintomática/ silenciosa.

* A forma clássica é a de diarreia crônica e doença de má-absorção, que pode ter evolução bastante grave.

* Na forma atípica, predominam manifestações extra-intestinais. Podem ocorrer isoladamente ou em conjunto na forma atípica: baixa estatura, anemia ferropriva refratária, anemia megaloblástica, osteoporose, alteração do esmalte dentário, artralgia/artrites, constipação refratária, atraso puberal, infertilidade, abortamentos de repetição, ataxia, neuropática periférica, epilepsia, miopatia, distúrbios psiquiátricos, úlcera aftosa recorrente, aumento de transaminases, fraqueza, emagrecimento sem causa aparente, dispepsia não ulcerosa.

* Forma assintomática/ silenciosa: alterações sorológicas e/ou histológicas na ausência de manifestações clínicas.

– A dermatite herpetiforme pode ocorrer em associação com a forma clássica ou não clássica, e caracteriza-se pela presença de lesões papulo-vesiculares pruriginosas, em geral simétricas, e em superfícies extensores – cotovelos, joelhos, nádegas, região escapular. Mas pode ocorrer em outras localizações. Dermatite herpetiforme pode cursar com marcadores sorologicos negativos.

– É importante observar, que para o diagnóstico da doença celíaca, é fundamental que o paciente esteja ingerindo gluten por ocasião dos estudos sorológicos e endoscópico/histológico.

– O padrão ouro para o diagnóstico ainda é a biópsia de delgado (duodeno); porém guidelines mais recentes da ESPGHAN (ver texto) reconhecem a possibilidade do diagnostico sem biópsia em situações específicas.

 

– Marcadores sorológicos auxiliam o diagnóstico. É fundamental se atentar ao fato que a deficiência de IgA pode ocasionar falso negativo. Screening de doença celíaca deve ser feito com IgA total, e anti-transglutaminase IgA (ambos constituem a primeira linha em qualquer idade)

* antigliadina simples: teste antigo, tem sensibilidade muito variável, caindo em desuso

* antigliadina deaminada: mais recente, tem maior sensibilidade do que a antigliadina “simples”. Por algum tempo discutiu-se que poderia potencialmente ser um melhor marcador em pacientes <2 anos, porem este conceito foi derrubado. IgG tem maior sensibilidade que IgA para esse Ac especificamente, mas também tem risco de falso positivo. Teste de segunda ou terceira linha.

* anti-endomísio:  tem alta sensibilidade e especificidade em pacientes >2 anos, porém pouco disponível e de técnica trabalhosa e com componente subjetivo. Considerado um teste de segunda linha.

* anti-transglutaminase: IgA é considerado o marcador sérico de escolha em qualquer idade, método ELISA, mais usado e mais disponível, tem alta sensibilidade e especificidade. Anti-transglutaminase IgA é o teste de primeira linha em pacientes que não apresentam deficiencia de IgA.

 

– Além de auxiliarem o diagnóstico, os marcadores sorológicos são úteis no seguimento, permitindo inferir transgressão da dieta.

 

– Anátomo-patológico: Há sequencia na progressão da lesão da mucosa, classificada pelos estágios de Marsh. Zero é a biópsia normal. 1 tem apenas aumento de linfocitos intra-epiteliais, que não é especifico, e portanto não é diagnóstico de doença celíaca. Marsh 2 já é diagnóstico, tem hiperplasia de criptas. 3 atrofia de vilos (A-parcial, B- subtotal, C-total).

 

– A única forma de tratamento da doença celíaca é a eliminação completa do glúten da dieta, durante toda a vida.

– A transgressão a dieta constitui o principal determinante de mau prognóstico e de risco aumentado de complicações.

– Complicações não malignas: osteoporose, doenças auto-imunes, infertilidade, distúrbios neurológicos, distúrbios psiquiátricos.

– Complicações malignas: linfoma, carcinoma de esôfago e faringe, adenocarcinoma de delgado.

 

– É fundamental que a doença seja celíaca seja diferenciada de 2 outros distúrbios: a sensibilidade não celíaca ao glúten e a alergia ao trigo.

  • A alergia trigo ocorre por reação de hipersensibilidade tipo 1, mediada por IgE.
  • Já a sensibilidade não celiaca ao glúten trata-se de uma intolerância, não se tratando de reação auto-imune nem alérgica – suas manifestações podem mimetizar a doença celíaca, mas diferente desta, não tem marcador sorológico nem alterações histológicas.

 

 

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