Doença de Von Willebrand (DVW)

20 de agosto de 2019

Doença de Von Willebrand (DVW)

 

– A DVW é causada por um nível menor de funcionamento do Fator de Von Willebrand, que desempenha um papel crucial na hemostasia primária. A maioria das formas de DVW segue uma herança autossômica dominante. Trata-se do distúrbio hemorrágico hereditário mais comum, que afeta aproximadamente 1% da população geral, mas apenas 1% dos indivíduos afetados tem apresentações sintomáticas. Na população pediátrica, a prevalência de DVW é de aproximadamente 0,11%.

– O Fator de Von Willebrand (FVW) desempenha um papel importante na formação do tampão plaquetário nos locais de dano endotelial. Ele liga-se à glicoproteína plaquetária 1b para causar agregação plaquetária e ligação de plaquetas ao endoltelio lesionado. No sistema circulatório, o FVW é geralmente encontrado na forma de multimeros.

– Outra função importante do FVW é atuar como um transportador proteico para o fator VIII (importante fator na formação do coágulo de fibrina). Quando o fator VIII não está ligado ao Fator de Von Willebrand, a sua meia-vida é reduzida pela metade.

– A DVW pode se manifestar com diferentes níveis de gravidade, dependendo da classificação da doença em 3 tipos principais:

* Tipo 1: é o tipo mais comum – aproximadamente 75% dos pacientes com DVW. Esses pacientes têm um nível reduzido de FVW e gravidade da doença varia de acordo como nível de deficiência do fator.

* Tipos 2 e 3: são classificados conforme fisiopatologia subjacente e são menos comuns. No tipo 2, há prejuízo na formação de multimeros do fator, reduzindo a ligação a glicoproteína Ib plaquetária e ao fator 8. O tipo 3 é a forma mais rara e grave da doença, afeta aproximadamente 1 em 1 milhão, caracterizada pela diminuição marcada ou mesmo ausência de FVW.

* Outro tipo de DVW é a forma adquirida, que está associada a malignidades hematológicas, doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, tumor de Wilm, hipotireoidismo e doenças cardiovasculares, como cardiopatia congênita e estenose aórtica.

– O grupo sanguíneo ABO também pode afetar a gravidade da doença. Em indivíduos com o sangue tipo O, os níveis circulantes de VWF no plasma podem ser 25-35% menores que indivíduos de outros grupos sanguíneos, explicando assim a falta de antecedentes familiares (familiares são portadores porem não tem manifestações porque tem níveis mais altos do fator)

– Quanto as manifestações clínicas da DVW: pacientes com níveis levemente diminuídos de VWF em geral são assintomáticos. O diagnóstico de DVW deve ser considerado em indivíduos que apresentam manifestações como epistaxe frequente, facildiade para desenvolver hematomas, sangramento da mucosa oral, ciclos menstruais pesados, sangramento do trato gastrointestinal, sangramento prolongado após intervenções cirúrgicas. Em crianças pequenas uma manifestação pode ser a historia de desenvolvimento de hematomas em sítios de vacina.

– O Questionário de Sangramento Pediátrico é um método de coleta de dados desenvolvido para auxiliar o diagnóstico de DVW. As perguntas são focadas em sintomas de sangramento mucocutâneo, incluindo frequência e / ou duração de sangramento espontâneo, bem como dificuldades com sangramento prolongado pós-trauma e procedimentos pós-cirúrgicos. Em pacientes sem história familiar e apresentando sangramento sintomático mais tardio, deve-se considerar a possibilidade de DVW adquirida e investigar e tratar a causa subjacente.

– Diagnósticos diferenciais que podem ter apresentações semelhantes: Hemofilias, Síndrome de Bernard Soulier, distúrbios plaquetários, lesões intencionais/maus-tratos.  Uso de terapias antitrombóticas também mimetiza o quadro clinico.

– Ao considerar a DVW como um diagnóstico diferencial potencial, as investigações iniciais devem incluir

* Hemograma completo

* INR, TTPa, tempo de sangramento, níveis de antígeno de FVW plasmáticos, níveis de atividade do VWF e nível de fator VIII

– Para um diagnóstico de DVW, é necessária uma atividade de VWF e / ou nível de antígeno de 30 UI / dL ou menos. A valor normal varia de 50 a 200 UI / dL e o nível médio de população é de 100 UI / dL.

– Se essas investigações iniciais forem anormais, testes adicionais poderiam ser feitos para ajudar a distinguir subtipo de DVW incluindo uma distribuição multimérica de FVW usando eletroforese em gel e teste de agregação plaquetária induzido por ristocetina.

– Para pacientes que procuram atendimento médico com um processo de sangramento ativo, o primeiro passo é sempre garantir a estabilidade hemodinâmica.

– Os diferentes tipos de DVW têm diferentes respostas ao tratamento. Seguimento por hematologista pediátrico é recomendado.

* Todos os pacientes com diagnóstico de DVW devem ser aconselhados a minimizar os traumas e evitar medicamentos que possam piorar o sangramento sintomas como agentes antiplaquetários. Para intervenção farmacológica a longo prazo, há evidencia de que a desmopressina, um análogo do hormonio antidiurético, aumenta o FVW do plasma, assim como os níveis de fator VIII.

* Para doentes com uma deficiência grave de FVW num estado de hemorragia grave, a terapia de reposição do VWF deve ser considerada.

* Além da terapia de reposição do FVW para um processo de sangramento ativo, também é indicado profilaxia em curto prazo para pacientes com DVW que submetidos a cirurgias.

* A terapia de reposição do fator profilaticamente por tempo prolongado não é recomendada.

* O uso de Crioprecipitado e Plasma fresco congelado geralmente não é recomendado. O plasma fresco congelado embora contenha o fator, este não esta presente em quantidades suficientes para obter níveis de FVW direcionados.

* A evidencia é insuficiente para indicar o uso de agentes antifibrinolíticos, como o tranexâmico.