Doença Hepatica associada a falencia intestinal (IFALD)

18 de novembro de 2020

Doença Hepática associada a falência intestinal (IFALD)

– Não há consenso da definição em termos de números/resultados laboratoriais. É importante entender que pode continuar a progredir na ausência de colestase clinica. A colestase per se é considerada significativa quando persiste por mais de duas semanas, não associada a outras causas de disfunção hepática (como sepse). Para fins de clareza, foram estabelecidos os seguintes conceitos:

  • A colestase associada à nutrição parenteral (PNAC) é definida como uma bilirrubina sérica conjugada >1-2 mg /dL e > 20% da bilirrubina total em pacientes que recebem NP por> 2 semanas e para quem nenhuma outra causa de colestase é identificada.
  • Doença hepática associada à nutrição parenteral (PNALD) é definida como um espectro de doença hepática, incluindo colestase progredindo para cirrose biliar, esteatohepatite e doença de vesícula biliar, em pacientes que recebem cursos prolongados de NP quando  outras causas de lesão e doença hepática foram excluídas.
  • Doença Hepática associada a falência intestinal (IFALD) foi definida conceitualmente como um espectro de doença hepática, incluindo colestase progredindo para cirrose biliar, esteatohepatite e doença de vesícula biliar, em pacientes com falência intestinal que fizeram uso prolongado de nutrição parenteral (NP) quando outras causas de lesão e doença hepática foram excluídas. Portanto a diferença entre PNALD e IFALD é a presencia de falência intestinal subjacente – isso é importante porque na falência intestinal há mais mecanismos de lesão hepática do que a “simples” dependencia de NP.

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– A “Fase 1 da IFALD “(colestase e inflamação)  é caracterizada por uma lesão inflamatória colestática que pode  progredir de forma relativamente rápida para fibrose. O aumento da produção de IL-1? e TNF? são acompanhados por regulação negativa de BSEP, MRP2, e ABCG5 / G8, causado pelo efeito combinado de fitoesteróis derivados da NP e lipopolissacarídeos e outras moléculas absorvidas do intestino hiperpermeável.

– A “Fase 2  da IFALD” (fibrose e esteatose) se caracteriza por fibrose periportal (mas inflamação ausente) e colestase. Mesmo com a descontinuação da NP, a fibrose e esteatose persistem e talvez até progridam. Histologicamente, esta fase é caracterizada pelo aumento da expressão hepática de actina de músculo liso (um marcador de células estreladas hepáticas), e aumento da expressão de colágeno, acompanhada de regulação positiva de citocinas pró-inflamatórias e pró-fibróticas e fatores de crescimento (IL-1?, IL-1?, EGF, molécula de adesão integrina-?6 e MMP9) no fígado.  Este perfil transcricional sugere que a função de barreira intestinal alterada e a disbiose microbiana que persiste mesmo após a descontinuação da NP podem ser as principais causas de fibrose hepática persistente.

Em geral aceita-se a definição de doença hepática avançada nesse contexto quando bilirrubina conjugada persiste acima de 6g/dL , na presença ou ausência de sinais de hipertensão portal.

-Atualmente estima-se que aproximadamente 20% -30% dos lactentes com síndrome do intestino curto que requerem nutrição parenteral prolongada desenvolverá IFALD (mas não necessariamente doença hepática avançada) – Antes, esse número reportado era bem mais alto.

Principais fatores de risco para IFALD: prematuridade, baixo peso ao nascer, sepse recorrente, composição e duração da NP, ausência de dieta enteral, supercrescimento bacteriano. Os fatores de risco podem ser categorizados como relacionados ao paciente ou relacionados a NP:

  • Fatores de risco do paciente incluem: a presença de supercrescimento bacteriano no intestino delgado, prematuridade, episódios recorrentes de sepse, escassez de ingestão enteral, intestino delgado dilatado e circulação enterohepática interrompida secundária a intervenções cirúrgicas.
  • Fatores de risco relacionados a NP: tipo e a quantidade de emulsões intra-lipídicas, a falta de antioxidantes nas emulsões lipídicas, os desequilíbrios de micronutrientes, a duração do período de infusão e falta de ciclagem da NP.
  • Evidências clínicas também apontam para uma associação entre microbiota intestinal e IFALD. Em pacientes com falência intestinal e dependência de NP, presença de esteatose hepática foi associada à disbiose microbiana fecal exemplificada pela diversidade microbiana reduzida e aumento da predominância de Proteobacteria, especificamente Enterobacteriaciae, que são ricas em LPSs (endotoxinas).

– Estratégias para prevenção de IFALD:

* provavelmente a estratégia mais importante é evitar a sepse/infecção. Sepse é fator de risco pra IFALD independente da etiologia. Medidas para evitar a sepse incluem prevenção de infecções de acesso central e tratamento do supercrescimento bacteriano com antibióticos cíclicos.

* remover o manganês da parenteral assim que souber da necessidade de NP em longo prazo (manganês é importante componente da toxicidade),

* preferir SMOF a lipídio de soja puro (intralipide),

* usar dose máxima de lípidio de 2 a 2.5 g/Kg/dia se NP em longo prazo (prematuros/ pequenos podem precisar de mais – 2.5 a 3 g/kg/dia),

* monitorar lipídio semanalmente ou a cada duas semanas,

*  preferir aminoácidos com adição de cisteína e com pouca metionina,

*  limitar VIG (10 mg/kg/dia , 12 se prematuro),

*  ciclar e desmamar NP tão logo quanto possível (pode começar a ciclar quando peso > 4kg, alvo quando possivel de atingir 12 horas off).

– Na ciclagem se glicemia <70, monitorar de perto: desconexão, 15, 30 minutos e antes de conectar.

– Dieta enteral ajuda na função/ fluxo biliar – faz parte das estratégias para prevenir IFALD.

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