Doença inflamatória intestinal (DII)

2 de julho de 2019

Doença inflamatória intestinal (DII)

 

– Classicamente considera-se que existem 3 subtipos de Doença inflamatória intestinal (DII): doença de Crohn (DC), retocolite ulcerativa (RCU) e DII não especificada (ou “colite indeterminada”).

– A doença de Crohn (DC) é o subtipo mais comum de DII diagnosticado em crianças, em comparação com a RCU em adultos. Na DC a inflamação é transmural, e pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal. A Retocolite ulcerativa, no entanto, é caracterizada por ulceração superficial da mucosa intestinal, limitada ao reto e cólon. Finalmente, o diagnóstico de DII não especificada é dado quando pacientes se apresentam com quadro de colite crônica, sem fechar características de RCU ou DC. Do ponto de vista do diagnóstico e manejo das doenças, é importante entender como esses subtipos diferem.

– Estudos demonstram que a incidência de doença inflamatória intestinal na infância é crescente em todo o mundo. Incidência estimada de aproximadamente 10 para 100.000 crianças, com um aumento significativo em crianças menores 5 anos. As taxas de prevalência cariam significantemente conforme a região do globo, podendo chegar a 40 / 100.000 crianças.

– A etiologia precisa da DII não é conhecida, mas sabemos que existem múltiplos fatores envolvidos, com a etiologia da doença provavelmente envolvendo uma interação entre a genética, o sistema imunológico e o meio ambiente. Estudos de associação genômica identificaram mais de 200 loci associados a DII IBD, com a maioria identificada dentro das populações caucasianas. Alguns desses genes desempenham um papel na imunidade, na apresentação de antígenos e função de barreira mucosa. Por exemplo, o gene NOD2 / CARD15 no cromossomo 16 tem diferentes polimorfismos conhecidos que aumentam a suscetibilidade à DC. 10-15% dos pacientes com RCU têm um parente de primeiro grau com DII. Outro fator estudado como contribuinte para a patogênese da DII envolve o sistema imunológico e uma disbiose/ desequilíbrio da microbiota intestinal. Potenciais influências ambientais para o desenvolvimento do IBD incluem uma baixa dieta rica em gorduras, dieta rica em açúcares simples ou dietas altamente processadas, incluindo certos emulsificantes, uso de antibióticos na primeira infância e exposição inadequada à luz solar/vitamina D. Curiosamente, apendicectomia antes dos 20 anos e tabagismo passivo são fatores de proteção contra o desenvolvimento da RCU na vida adulta.

– Dor abdominal, diarréia e perda de peso compõem a tríade clássica da DC, mas esta constelação só é vista em cerca de 25% de pacientes pediátricos com DC.Crianças são mais propensas a apresentar diarréia com sangue, como manifestação de colite. Os pacientes ainda apresentar: dor localizada em quadrante inferior direito, que representa anatomicamente o íleo terminal, doença perianal, retardo de crescimento, puberdade tardia, baixa estatura, náusea/ vômitos e fadiga. Dor abdominal isolada, saciedade precoce ou distensão abdominal são apresentações mais atípicas, mas que podem ser vistas. Finalmente, pacientes com DC podem ter marcas na pele ou fístulas no exame perianal.

– Pacientes com RCU são geralmente se apresentam de forma semelhante, sendo diarreia, hematoquezia e dor abdominal os sintomas mais comuns. Os pacientes podem notar marcas de sangue ou coágulos nas fezes, mais comumente de manhã, depois de comer ou mesmo a noite. Sintomas como tenesmo (sensação de evacuação incompleta) e urgência são frequentemente associadas, que estão relacionadas à presença de inflamação retal. É incomum ver anormalidades de crescimento linear em um paciente com RCU, mas perda aguda de peso pode estar presente. 10-15% dos pacientes apresentarão sintomas mais graves, como> 6 fezes diarréicas / dia, taquicardia e um abdômen sensível e difuso representando colite aguda grave/doença fulminante.

– Manifestações extra-intestinais podem afetar a pele, olhos ou articulações. Também têm etiologia desconhecida, mas supõe-se que os anticorpos de reação cruzada tenham um papel importante.

* eritema nodoso: nódulos dolorosos, vermelhos, palpaveis, mais comumente encontrados sobre a tíbia;

* pioderma gangrenoso: pequenas pústulas dolorosas e estéreis que podem formar um abcesso. Estes também são vistos nas extremidades inferiores, mas são raros e menos comuns que o eritema nodoso;

* úlceras orais: mais comumente na DC;

* achados oculares: episclerite e uveíte, raras em crianças;

* manifestações musculoesqueléticas: artralgias ou artrite;

– O sistema hepatobiliar também pode estar envolvido, com colangite esclerosante primária sendo uma importante associação, sobretudo em RCU. Hepatite auto-imune é menos comum. Há controvérsias se essas manifestações podem ser consideradas manifestações extra-intestinais – alguns autores consideram um fenótipo especifico.

– O diagnóstico da DII é baseado na história, exame físico, laboratórios, avaliação endoscópica, histologia e imagem do intestino, sendo a endoscopia e biópsia as mais importantes para diagnóstico definitivo. Os exames laboratoriais podem auxiliar o diferencial, incluem hemograma, provas de atividade inflamatória, albumina, transaminases, autoanticorpos. A calprotectina fecal é um teste não invasivo altamente sensível para detectar inflamação intestinal, mas isoladamente não permite o diagnostico de DII, assim como não ajuda a distinguir qual o tipo de IBD presente ou a localização da doença. Outros exames de fezes são importantes para descartar uma infecção entérica (bacteriana ou parasitária) antes da endoscopia.

* As principais infecções que fazem parte do diagnostico diferencial incluem Salmonella, E. coli enterohemorrágica, Campylobacter, Shigella, Yersinia, Clostridium difficile.

* Outros exames laboratoriais iniciais no diagnóstico incluem o screening para doença celíaca, com IgA e anti-transglutaminase IgA.

** É fundamental notar que exames laboratoriais normais não excluem o DII!

– A avaliação endoscópica deve incluir endoscopia digestiva alta e colonoscopia. As biópsias são tiradas de múltiplos locais no trato gastrointestinal proximal, bem como do reto, cólon e íleo distal.

– Quanto às modalidades de imagem, a enterorressonancia pode fornecer uma visão transversal do intestino para avaliação de espessamento da parede intestinal ou estreitamento luminal e/ou inflamação da gordura mesentérica, bem como danos na parede do intestino, como estenose, fístula, flegmão e abscesso. A ressonância magnética pélvica é útil para avaliar o envolvimento perianal na DC, identificando fístula ou abscesso.

– As principais características macroscópicas da DC incluem as lesões “salteadas”, permeadas por mucosa normal, ulceração profunda/ serpiginosa, estenose ou estreitamento do intestino. O acometimento ileal é clássico na DC. Microscopicamente, biópsias podem mostrar granulomas não caseosos e inflamação transmural. Embora haja significante variação nas taxas de granulomas identificados em pacientes com DC (<50%), granulomas são mais comuns na população pediátrica que em adultos, e embora específicos para o Crohn – diferenciam da RCU, mas como não são universais, o diagnostico de DC não pode se apoiar na sua presença.

– A RCU tipicamente inicia-se no reto e então se estende proximalmente, levando em vários graus da doença, como proctite, colite do lado esquerdo e pancolite, baseado em até onde a inflamação é encontrada. Mas não é incomum ver apresentações/ acometimentos diferentes/relativos, poupando determinadas áreas, ou mesmo poupando o reto. A endoscopia revela mucosa continuamente inflamada em diferentes graus: eritema, perda do padrão vascular, ulcerações superficiais, exsudato, tecido friável. Microscopicamente, podemos ver abscessos nas criptas e infiltração de neutrófilos.

– Os principais objetivos da terapia com DII são alcançar e manter a remissão e evitar complicações, enquanto trabalhamos para promover a cicatrização da mucosa. Existem diferenças no manjeo de DC vs RCU. O primeiro aspecto no manejo da doença da DII é a indução da remissão. Na DC isso pode ser feito usando nutrição enteral exclusiva (EEN) ou corticosteróides (como prednisona). A eficácia do EEN se assemelha à dos esteróides, mas a adesão pode ser um desafio. Os corticosteróides são eficazes na diminuição da inflamação, mas tem importantes potenciais efeitos adversos e não promovem cura. A terapia de manutenção é realizada com biológicos (por exemplo, infliximab) ou imunomoduladores (por exemplo, metotrexato). Quando se trata de UC, usamos estratégias de manejo semelhantes com diferenças sutis. Em primeiro lugar, a terapia nutricional não é eficaz neste subtipo. Em segundo lugar, 5-Aminosalicilatos, administrados por via oral/retal, podem ser eficaz no tratamento de doença leve a moderada. Outra diferença significativa é que a RCU tem um potencial de cura se a doença é cirurgicamente ressecável.

– Indicações cirúrgicas em pacientes com colite (de Crohn ou RCU) incluem falha da terapêutica medicamentosa, sangramento persistente que requer múltiplas transfusões, megacólon tóxico ou perfurativo, ou alto risco de malignidade.

– A necessidade de cirurgia na doença de Crohn geralmente resulta de complicações relacionadas à sua natureza transmural, como obstrução, perfuração, abscesso ou formação de fístula. No entanto, é  fundamental notar que a cirurgia não é uma modalidade curativa de tratamento na doença de Crohn.