Dores recorrentes em membros

11 de setembro de 2017

Dores recorrentes em membros

– Definição: pelo menos três episódios de dor, de intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, por um período de pelo menos três meses.

– Maior incidência entre escolares de 6 a 10 anos, sendo uma prevalência estimada de 15-20%. Somente 3-4% correspondem à doença orgânica. Dor não orgânica popularmente chamada de “dor do crescimento”.

Predominantemente não articulares, mais comumente em membros inferiores, pode ser acompanhada de dores no tórax e coluna vertebral de mesmas características.

– Dor não orgânica tem evolução benigna, com história de longa duração, sem comprometimento do estado geral e do ganho pondero-estatural.

– Na anamnese deve-se direcionar a história para buscar evidências de doenças orgânicas, além de ampliar para incluir os aspectos psicossociais da criança e eventos críticos.

– Na caracterização da dor:

* Intensidade: avaliada a partir da interferência da dor nas suas atividades habituais: o que a criança consegue fazer durante a dor, se tem expressão facial ou corpórea de sofrimento no momento da dor.Importante salientar que a intensidade não relação com a gravidade da doença ou presença de doença orgânica.

* Duração: em geral episódios de curta duração, mas que podem se prolongar por até 2 horas. Dores persistentes que não melhoram com analgésicos constituem sinal de alerta.

* Frequência: mudança do padrão pode associar-se a fatores novos ou intensificação de algum fator já previamente presente.

* Localização: importante discernir se a dor é sempre no mesmo local ou não. Quando a dor é fixa e apontada em único ponto ao invés de uma região, investigar tumores ou osteocondrites.

* Outras características que devem ser avaliadas, incluem: caráter da dor, período de ocorrência, características evolutivas, sintomas associados (febre, perda de peso, fraqueza), fatores desencadeantes, fatores de melhora e piora, significado da dor para a família, presença de outras dores, antecedentes pessoais de dores recorrentes, antecedentes familiares.

-Exame físico deve incluir minuciosa avaliação do sistema músculo-esquelético: marcha, postura, simetria dos segmentos corpóreos (simetria altura dos ombros, mamilos e alinhamento da bacia, simetria e eixo MMII e pés), palpação de pontos de fibromialgia, verificação do local da dor e presença de sinais flogísticos, avaliação da articulação coxo femoral (flexão da perna sobre a face posterior da coxa e anterior quando deitado, adução, abdução, rotação interna e externa), aferição do comprimento dos membros inferiores (da crista ilíaca até maléolo medial da tíbia com fita métrica – normal diferença até meio centímetro). Deve também ser realizada a avaliação circulatória dos membros (medida de pressão arterial e palpação de pulsos nos quatro membros) e avaliação da força muscular através de manobras antigravitacionais e de oposição (lembrando que grau V força normal, grau IV vence gravidade e alguma resistência, grau III vence gravidade, mas não resistência, grau II não vence gravidade nem resistência, grau I fasciculações).

-Investigação Laboratorial e avaliação por especialista: é indicada apenas nas presença de sinais de alarme: presença de dor localizada em pontos fixos, mas que não façam parte dos critérios de fibromialgia; dor com características “diferentes” (neurológicas); dor à palpação muscular; dor à movimentação passiva; diminuição da força muscular; dificuldade ou alteração da marcha; manifestações sistêmicas; evolução com dor persistente e/ou que não responde a analgésicos.

Avaliação inicial nesses casos deve incluir: hemograma completo e VHS ou eletroforese de proteínas ou PCR, exame de imagem do segmento afetado (rx), encaminhamento para ortopedista para investigação mais específica dependendo do caso. Considerar ainda enzimas musculares (CPK, DHL, aldolase, TGO e TGP). Na suspeita de Dermatomiosite juvenil: eletroneuromiografia e biópsia muscular.

– Abordagem terapêutica na ausência de sinais de alarme: informar aos pais e ao paciente as características benignas da dor, e de que esses sintomas podem ser uma forma de expressar ou são agravados por questões problemas de caráter emocional. Importante Reforçar que apesar de não haver componente orgânico envolvido a princípio, a dor é real e há necessidade de acompanhamento médico para buscar a resolução do quadro, além de orientar vigilância para sinais de alarme.

Uma forma fácil de explicar para os pais é fazendo analogia com enxaqueca, que é uma dor real e pode ser muito incapacitante, embora não haja lesão subjacente, e que é agravada ou desencadeada por stressores.

 

– Causas de dores em membros não associadas a manifestações sistêmicas, de localização não precisa e fixa:

* Dores de crescimento: Mais frequente em crianças de 6-13 anos, mas pode começar desde os 3 anos.  Dores musculares intermitentes, de intensidade e frequência variáveis.  Dor em MMII, mas também pode acometer MMSS e é sempre não articular. Localização: coxa, face anterior da tíbia, cavo poplíteo e panturrilhas. Dor de caráter difuso. Bilateral e pode ocorrer ora em um membro, ora em outro, ora em ambos. Mais frequente no final do dia e à noite e pode despertar a criança durante o sono, mas a criança acorda sem dor. Correlação variável com esforço físico. Boa resposta a calor, massagem e analgésicos. Sem histórias de traumatismos e de sinais e sintomas de comprometimento sistêmico. Exame físico normal.

* Fibromialgia: dores musculoesqueléticas de origem não definida, com pontos dolorosos (inserção muscular) à digitopressão no exame físico. Sintomas associados: fadiga generalizada, estresse, depressão, edema subjetivo, síndrome do colo irritável, ansiedade, parestesias. Outras dores recorrentes podem estar associadas. Diagnóstico: dor difusa nos quatro quadrantes (hemicorpo D e E, acima e abaixo da região umbilical) e esqueleto axial, com duração superior a 3 meses e presença de 11 dos 18 pontos dolorosos (occipitais, epicôndilos laterais dos cotovelos, cervicais inferiores, glúteos, músculos trapézios, grandes trocanteres, músculos supra-espinhais, joelhos, segundas costelas). Tratamento: melhora da qualidade de vida. Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser usados por tempo limitado.

* Síndrome da hipermobilidade benigna: idade igual ou maior do que 5 anos e se for capaz de executar pelo menos 5 das 9 manobras. Cada lado equivale a um critério: oposição dos polegares até face flexora dos antebraços; hiperextensão dos dedos das mãos paralelamente à face extensora dos antebraços; hiperextensão dos cotovelos, superior a 10 graus; hiperextensão dos joelhos, superior a 10 graus; apoiar as palmas das mãos no chão durante a flexão do tronco com os joelhos em extensão. Diagnóstico diferencial: Sd Marfan e Ehlers-Danlos.

* Alterações estruturais e posturais: geno varum, geno valgo, pé chato.

 

– Causas de dores em membros não associadas a manifestações sistêmicas, bem localizadas:

* Osteocondrites: crianças de 3-14 anos, mais comum no sexo masculino. Geralmente idiopática. Pode estar associada a síndrome de superuso e a necrose avascular sejam a causa.

* Legg-Calvé-Perthes é a necrose avascular idiopática da cabeça do fêmur, mais comum em meninos de 4-8 anos, com claudicação e dor com limitação dos movimentos do quadril. Diagnóstico: radiografia quadril.

* Síndromes dolorosas relacionadas ao superuso: em crianças e adolescentes são associadas às práticas esportivas, ao uso de computadores e videogames. Tratamento: afastar fatores desencadeantes e fisioterapia. Constituem Síndromes de superuso: fasceiíte planta, tendinite de Aquiles, tibial anterior, Osgood-Schlatter, patelofemoral, epicondilite lateral.

* Tumores ósseos benignos: Osteoma osteóide e Osteocondroma.

 

– Causas orgânicas de dores em membros associadas a manifestações sistêmicas:

* Doenças do tecido conjuntivo, como Dermatomiosite juvenil.

* Desvitaminoses: carência crônica vitamina C, hipervitaminose A.

* Doenças endócrinas que que cursam com desmineralização óssea como hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, doença de Cushing e raquitismo.

* Hemoglobinopatias: Anemia falciforme, talassemia major, hemoglobinopatia S-C.

* Tumores ósseos malignos. Principalmente Sarcoma de Ewing.

 

 

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