Enterocolite necrosante (ECN)

12 de novembro de 2018

Enterocolite necrosante (ECN)

 

– Enterocolite necrosante é uma doença gastrointestinal grave que afeta recém-nascidos, cursando com necrose da parede do intestino. Afeta até 3 em cada 1000 recém-nascidos: entre 1 a 8% dos pacientes em UTI neonatal.

– As causas da ECN não são completamente conhecidas, mas os fatores d risco sim: os dois fatores de risco mais importantes são prematuridade e receber alimentação enteral. O cronograma para o desenvolvimento da ECN é inversamente relacionado à idade gestacional – bebês nascidos mais próximos a termo podem desenvolver ECN na primeira semana vida, enquanto NEC pode ser visto em recém-nascidos gravemente prematuros até 4 semanas de vida.

– Outros fatores de risco conhecidos incluem uso de fórmulas artificiais em bebês prematuros (emtdeterimento ao leite materno), raça negra, exposição pós-natal a antibióticos, gastrosquise e condições que promovem a hipóxia – como persistência do canal arterial ou cardiopatia congênita, policitemia  – , necessidade e receber concentrado de hemácias e uso de bloqueadores dos receptores H2 da histamina.

– Acredita-se que a patogênese da NEC se origine da imaturidade da barreira intestinal e pode ser precipitado pela exposição a agentes infecciosos no contexto de alteração da motilidade intestinal, secreções de IgA reduzidas e defesas da mucosa prejudicadas.

– Os sinais iniciais de NEC podem ser sutis e inespecíficos (como ocorre de modo geral em neonatologia) – incluindo apnéia, bradicardia, letargia, irritabilidade e instabilidade de temperatura. Com a evolução: distensão da parede abdominal, sensibilidade e descoloração, aumento de resíduos gástricos e emese determinando intolerância a dieta. Diarreia e hematoquezia também podem ocorrer. Não há um exame sensível e especifico para o diagnóstico de ECN, que então baseia-se numa combinação de resultados clínicos, radiográficos e laboratoriais.

– A avaliação diagnostica inclui: hemograma – que pode mostrar uma contagem elevada de leucócitos e desvio a esquerda; painel eletrolítico – que pode mostrar anormalidades, como hiponatremia; PCR, que avalia inflamação de forma inespecifica, geralmente elevado; gasometria arterial – que pode apresentar acidose metabólica e respiratória; hemoculturas, bem como culturas de urina e fezes; estudos de coagulação – que podem mostrar PT, PTT e INR prolongados com um baixo fibrinogênio, sugerindo CIVD; radiografias seqüenciais anteroposterior e lateral do abdome, inicialmente a cada 6 a 12 horas – que tem papel importante no diagnóstico e manejo do ECN. O achado patognomônico clássico na radiografia é “pneumatose” – ar visível dentro do parede intestinal. Outros não específicos incluem espessamento da parede intestinal, alças intestinais centralizadas, sinal de ascite e uma alça intestinal fixa. Em até um terço dos pacientes, pode haver pneumoperitônio relacionado perfuração intestinal – a presença deste é uma indicação absoluta para cirurgia.

– Classificacao/ estadiamento: do estágio I ao estágio III com subcategorias de cada um. Estágio IA descreve suspeita de ECN com sintomas menos específicos, enquanto a fase IIIB descreve a ECN avançada que inclui perfuração do intestino. A gravidade do NEC ajuda a decidir o nível de manejo.

– Diagnóstico diferencial: sepse, enterite infecciosa, apendicite neonatal (rara), perfuração intestinal espontânea, doença de Hirschsprung, má-rotação ou volvo, outras causas raras – distúrbios hemorrágicos, malformações vasculares, pólipos retais e intussuscepção.

– Medidas não farmacológicas: descanso intestinal rigoroso – jejum, tubo nasogástrico ou orogástrico para descompressão, fluidos EV e nutrição parenteral.

– O tratamento farmacológico começa com antibióticos de amplo espectro por 7 a 14 dias. Sabe-se que 30% dos neonatos desenvolvem bacteremia. Não existe agente padrão, mas os pacientes devem ser cobertos por patógenos gram-negativos, gram-positivos e anaeróbicos. Para pacientes com culturas fúngicas, ou aqueles que estão se deteriorando, os antifúngicos podem ser adicionados.

– Anormalidades eletrolíticas e acidose metabólica devem ser abordadas.

– Os pacientes podem necessitar de intubação e suporte respiratório, pois a expansão pulmonar pode ser limitada por distensão.

– Fluidos e vasopressores devem ser usados ​​para apoiar a pressão arterial. Produtos sanguíneos devem ser usado para tratar anemia, plaquetas baixas ou coagulação intravascular disseminada.

– Até 50% dos pacientes necessitarão de tratamento cirúrgico. Existe apenas uma indicação absoluta para manejo cirúrgico: perfuração intestinal, sugerido por pneumoperitônio em radiografia ou paracentese mostrando conteúdo entérico vazado. Geralmente, o tratamento cirúrgico é indicado se o paciente não apresenta melhora ou se há deterioração clinica apenas com o manejo médico.

– Tratamento cirúrgico pode ser através da inserção de um dreno intra-abdominal ou por laparotomia. Drenagem pode ser realizada à beira do leito em pacientes instáveis para laparotomia: alivia a pressão abdominal e permite a avaliação do líquido ascítico contaminado – obtem-se culturas do líquido peritoneal e a cavidade abdominal é irrigada. A laparotomia exploratória pode ser realizada em pacientes com perfurações confirmadas ou na ocorrência de deterioração clinica durante o manejo conservador: permite a identificação e ressecção da espessura total do intestino necrosado ou identificação de um diagnóstico alternativo. Em alguns casos, um segundo procedimento/ avaliação é realizada em 24-48 horas. Se o intestino é removido, uma enterostomia  proximal é criada e em um procedimento posterior, muitas vezes em 4-6 semanas, a reanastamose é realizada. Se apenas uma pequena área do intestino afetada, uma anastomose primária é realizada.

– A decisão por um procedimento ou outro é difícil, e muitas vezes depende da prática do centro ou do cirurgião. Não há diferenças significativas de mortalidade entre os procedimentos. Quase metade dos pacientes inicialmente submetidos a drenagem acaba posteriormente necessitando cirurgia, enquanto para a outra metade o procedimento menos invasivo é suficiente.

– Um número de complicações pode seguir a ECN. Síndrome do intestino curto pode ser observada em recém-nascidos necessitaram ressecções cirúrgicas de tecido necrótico: a ECN é a causa mais comum de síndrome do intestino curto em crianças. Pacientes que sobrevivem a NEC com síndrome do intestino curto pode ser dependente da nutrição parenteral total temporariamente ou até definitivamente. Como em qualquer cirurgia intra-abdominal, a formação de estenoses e subsequente obstrução intestinal também pode ocorrer.

– A prevenção da ECN pode ser feita de certa forma com supressão dos fatores de risco: evitar prematuridade, uso de corticosteróides antenatais antes do parto prematuro iminente, uso de leite materno tanto de mães como de doadores.