Esofagite Eosinofílica (EEo) – Aspectos do Tratamento

10 de maio de 2021

Esofagite Eosinofílica (EEo) – Aspectos do tratamento

– A esofagite eosinofílica (EEo) é uma condição  imunomediada, caracterizada pela infiltração da mucosa esofágica com eosinófilos. Tem uma incidência anual estimada de aproximadamente 1 em 10.000 e uma prevalência reportada em de 1 em 2.500.  O diagnóstico baseia-se principalmente nos sintomas clínicos de disfunção esofagica, na avaliaçao endoscópica, incluindo a histologia (mostrando mais que 15 eosinofilos por campo de grande aumento) e na exclusao de outras doenças que possam acarretar eosinofilia esofágica. O objetivo desse texto é discutir alguns aspectos do tratamento da esofagite eosinofilica. Espera-se que tratada (seja uma modalidade isolada ou modalidades combinadas) a inflamação seja controlada, limitando a progressão da doença.  No universo da medicina, é uma doença relativamente “nova”, descrita na década de 70, e mais bem caracterizada a partir da década de 90. Trata-se de um campo em desenvolvimento. As complicações da EEo não tratada ou tratada de forma inadequada incluem disfagia crônica, impactação de alimentos e formação de estenose.

–  Um estudo sobre a história natural de EEo relatou que 40% das crianças com EEo apresentam impactação alimentar esofágica e 14% com estenoses que requerem dilatação. Setenta e três por cento dos pacientes que se apresentaram na infância tiveram sintomas persistentes durante a idade adulta. Este estudo observou que impactação alimentar, disfagia e estenoses foram correlacionadas com o achado patológico de 5 ou mais eosinófilos por campo de grande aumento na mucosa esofágica durante o tratamento. A ocorrência de impactação alimentar, disfagia e estenoses aumentou em pacientes com alergias alimentares e condições atópicas, como eczema, asma e rinite alérgica. Esses dados sugerem a necessidade de uma abordagem mais agressiva à terapia e acompanhamento em crianças com essa história.

– Quanto a forma de se tratar esofagite eosinofílica, as modalidades de tratamento são resumidas em “3 Ds”: drogas (=medicamentos), dieta e dilatações. As drogas para tratar Esofagite Eosinofílica são de dois grupos: os inibidores de bomba de prontons (IBPs) e os corticoides “topicos”.

– Ainda hoje, os IBPs são comumente recomendado como agentes de primeira linha. Muito algoritimos indicam que ao diagnosticode EEo, use-se IBP, ja sendo programa a reavalição endoscopica em intervalor – em até 8 a 12 semanas, para se avaliar presença ou não de resposta ao IBP. Não há dados de literatura médica atualmente disponiveis que apoiem a escolha de um IBP sobre a outro. Cerca de 50-55% dos pacientes respondea IBP. Há um preocupação crescente quanto a efeitos colaterais de IBPs, motivo pelo qual muitos evitam o uso em longo prazo.

– Se o IBP falha ou nao deseja-se usar IBP, as escolha seria entre corticoide topico e/ ou dieta de restrição/restrições.

– Os corticoides usados no tratamento da Esofagite eosinofílica são a Budesonida e a fluticasona – em geral, esses corticoides usados são aqueles usados do tratamento da asma que em que ser “adaptados” para o uso na esofagite –  a forma mais estudada de administrar Budesonida é a misturada em sucralose para adquirir consistência viscosa – a mistura no mel ou a mistura em “balas de gelatina”/manipulados  tem resultados controversos e não há dados científicos reportados de forma sistematica que apoiem essa pratica alternativa. A viscosidade da medicação é considerado um aspecto importante to tratamento para dar mais tempo de contato com superfície do esôfago. Não uma reposta definitiva quanto a escolha Budesonida vs. Fluticasona – portanto, atualmente considera-se equivalentes. Recentemente uma apresentação especial de Budesonida (forma “orodispersivel”) especificamente desenvolvida para tratar Esofagite eosinofílica foi desenvolvida e aprovada na Europa, mas ainda não está aprovada para uso no Brasil.

– Após engolir esteróides tópicos administrados por inalador, as crianças não devem beber ou comer por pelo menos 30 minutos para permitir que o medicamento permaneça na mucosa esofágica. As crianças podem escovar os dentes ou enxaguar e cuspir para ajudar a remover os resíduos de esteróides da boca. Os efeitos colaterais dos esteróides ingeridos são relativamente poucos. Além de esofagite fúngica, foi relatada esofagite por herpes relacionada a esteroides deglutidos. A insuficiência adrenal pode ocorrer com o uso crônico de esteróides tópicos. Um estudo em crianças com esofagite eosinofílica relatou cortisol subótimo após estimulação com corticotropina (ACTH) em 43% das crianças que tomaram budesonida por pelo menos 3 meses. Estudos prospectivos randomizados são necessários para melhor compreender a frequência da supressão adrenal nessas crianças.

–  A terapia baseada na dieta pode ser realizada iniciando-se com exclusão empírica (seguindo o que já aprendemos sobre o papel de alimentos nessa doença) de um ou múltiplos alimentos, ou “guiada” por teste alérgicos. A grande vantagem é de realizar o tratamento dietético é o ser “natural”, sem o uso de medicamentos. A desvantagem é de ser pouco prática, não padronizada, e, se desbalanceada, colocar pacientes em risco de deficiências de micronutrientes. Leite é o mais comum identificado como desencadeador, seguido por trigo, soja e ovos.

– A esofagite por Candida é o efeito colateral reportado mais  comum da terapia com esteróides ingeridos – em alguns trabalhos  é relatada a ocorrencia  em até 30% dos pacientes. A endoscopia demonstra pseudo-hifas fúngicas e células de levedura, confirmando o diagnóstico de esofagite por Candida. Os pacientes geralmente respondem ao tratamento com fluconazol.

– As estenoses esofágicas podem melhorar após a terapia antiinflamatória. No entanto, se as estenoses persistirem, pode ser necessária dilatação esofágica, com bougies Savary ou balões endoscópicos. Foi demonstrado que a dilatação resulta em melhora em longo prazo da disfagia na maioria dos pacientes (75%), apesar do fato de que a dilatação não resolve a inflamação esofágica subjacente. A dor torácica é o efeito colateral mais comum observado após a dilatação esofágica, ocorrendo em até 75% dos pacientes. A taxa de complicações mais sérias, incluindo perfuração esofágica (observada em até ~ 2%) e hemorragia significativa, é menor. A perfuração é mais provável quando um endoscópio rígido é usado. Um risco menor de perfuração é observado quando a progressão da dilatação é limitada a 3 mm ou menos, o que significa que alguns pacientes podem precisar de várias sessões para atingir o diâmetro luminal esofágico satisfatório. Compreensivelmente, os escores de qualidade de vida são mais baixos em pacientes com infiltração eosinofílica densa, provavelmente devido à gravidade e persistência dos sintomas.

– Os imunomoduladores tem sido cada vez mais estudados como terapia alternativa para EEo. Esses medicamentos se concentram em inibir uma parte da cascata inflamatória. Na EEo, os antígenos alimentares desencadeiam uma resposta mediada por células T auxiliares 2 (TH-2) que leva a um aumento nas citocinas, particularmente a interleucina (IL) 5, que promove a maturação e ativação de eosinófilos, e a IL-13, que ativa a eotaxina- 3, um quimioatraente de ativação eosinofílica. Além disso, o fator de necrose tumoral α (TNF-α), que aumenta a adesão nas células endoteliais, é regulado positivamente na EEo. Em pacientes adultos com EEo dependente de glicocorticoides, o uso de infliximabe, um antagonista do TNF-α, não foi associado a qualquer redução na eosinofilia esofágica ou alívio dos sintomas. Estudos limitados sobre mepolizumabe, um anticorpo monoclonal humanizado contra IL-5, em crianças com EEo mostraram uma diminuição no número de eosinófilos e uma melhora dos achados endoscópicos macroscópicos, mas nenhum alívio sintomático. Outro medicamento neutralizante da IL-5, o reslizumabe, tem sido estudado em crianças e adolescentes com EEo. Ele, também, foi associado a achados macroscópicos e histológicos aprimorados, sem impacto nos sintomas. Os agentes de anticorpos anti-IL-13 estão também atualmente sendo estudados. Em um estudo com adultos, a diminuição da infiltração de eosinófilos esofágicos foi observada inicialmente com uma tendência de diminuição dos sintomas. Um pequeno estudo de adultos com múltiplas alergias alimentares e EEo usando omalizumabe, um agente anti-IgE, não relatou nenhum impacto sobre os sintomas de EoE e achados histológicos, mas melhorou os sintomas de alergia. Outro medicamento promissor é um antagonista do receptor oral da prostaglandina D2, que bloqueia os receptores expressos nos eosinófilos e nas células TH-2. Foi estudado em adultos com EEo dependente de esteroides e refratário a esteroides. No acompanhamento de 8 semanas, diminuições modestas na contagem de eosinófilos esofágicos e sintomas clínicos foram observados. Mais estudos são necessários em crianças para avaliar a eficácia a longo prazo desses medicamentos.

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Referencias

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  • Esofagite eosinofílica: um conceito em evolução? Eosinophilic esophagitis: an evolving concept? Fernanda Marcelino da Silva Veiga; Ana Paula Beltran Moschione Castro; Cristiane de Jesus Nunes dos Santos; Mayra de Barros Dorna; Antonio Carlos Pastorino. DOI: 10.5935/2526-5393.20170054


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