Estridor no lactente – diagnóstico diferencial

17 de outubro de 2017

Estridor no lactente – diagnóstico diferencial

– Estridor: som agudo inspiratório resultante de fluxo aéreo turbulento por estreitamento da via aérea superior. Pode resultar de obstrução fixa ou dinâmica. Quando ocorre também na expiração é denominado bifásico. Sua intensidade não guarda relação direta com a gravidade (principal marcador de gravidade é o grau de desconforto respiratório).

– Quanto a história do estridor no lactente é importante caracterizar se está presente desde o nascimento ou surge posteriormente, se tem relação com esforço ou postura, se há antecedente de intercorrência perinatal, IOT, DRGE, malformações ou síndromes genéticas, cirurgia prévia, dentre outros.

– Constituem os principais grupos de causa: laringomalácia, paralisia de prega vocais, estenose subglótica congênita, hemangiomas subglóticos, malformações laríngeas (membrana e atresia), cistos supraglóticos, papilomatose laríngea, lesão por intubação, crupe, etc.

– Laringomalácia: causa mais frequente, de gravidade variável. Caracteriza-se por piora as mamadas, com choro ou agitação e com decúbito dorsal. Quadno leve, em geral cursa apenas com o estridor mesmo; quando moderada já costuma estar associada a tosse, engasgos, e dificuldade para amamaentação, e quando grave pode até ser causa de apneia, determinar failure to thrive, cianose, hipertensão pulmonar e cor pulmonale. Suspeita é clinica, diagnóstico com nasofibrolaringoscopia. Em geral, evolui bem com história natural de início entre a 2ª e 4ª semanas de vida, progressão até o 6º a 9º mês, e posterior melhora gradual com resolução entre 12 e 24 meses. Maioria dos casos tem intensidade no máximo moderada e não necessita de intervenção cirúrgica. São marcadores de mau-prognóstico: anóxia neonatal, doença neurológica, DRGE. Em geral conduta inicial é expectante, sendo a supraglotoplastia reservada a casos graves (necessária em aproximadamente 20%). Quando moderada pode haver benefício no uso de medidas anti-refluxo e adequações alimentares.  Importante alertar os pais quanto aos sinais de alarme de desconforto respiratório.

– Paralisia de pregas vocais: congênitas ou iatrogênicas (sobretudo em cirurgias cardiovasculares e esofágicas), uni ou bilaterais. Iatrogênicas são unilaterais, por lesão periférica do nervo laríngeo. Apresentam-se tipicamente com estridor leve, choro fraco e engasgos. Bilaterais são incompletas (caso contrário o fechamento seria total), e mais graves: cursam com estridor agudo, insuficiência respiratória, apneia, cianose. Suspeita clínica, e diagnóstico com nasofibrolaringoscopia. Nas formas leves/ unilaterais: orientações, adequações alimentares temporárias. Forma grave muitas vezes leva a necessidade de traqueostomia (temporária). Até 60% do total de casos evolui com resolução espontânea. Forma congênita é associada a malformações de SNC, que devem ser investigadas/excluídas com RM de encéfalo.

– Outras etiologias:

* malformações laríngeas: tem manifestações clínicas variáveis conforme o grau de obstrução, geralmente cursam com estridor bifásico, podem estar associadas a síndromes genéticas.

* estenose subglótica congênita: pode cursar com estridor bifásico desde o nascimento ou esse pode aparecer somente após IVAS, pode vir com a história de “laringites de repetição”.

* hemangiomas subglóticos: estridor pode ser apenas inspiratório ou bifásico, em geral não está presente ao nascimento, surgindo nos primeiros meses de vida. Pode ser isolado ou estar associado a presença de hemangiomas cutâneos. Tratamento de primeira linha com propranolol.

* cistos supraglóticos: raros, em geral com manifestações neonatais de estridor, choro abafado e disfagia.

* papilomatose laríngea: cursa com manifestações progressivas de rouquidão, estridor e insuficiência respiratória. Tratamento cirúrgico de urgência.

* lesão pós IOT: maior risco quanto menor a criança, manifesta-se em até 48-72h após a extubação, responde bem a meidas clínicas (adrenalina inalatória, corticoide sistêmico), mas pode necessitar nova IOT temporáriamente ou mesmo tratamento cirúrgico

* crupe: via de regra é sazonal, incidindo mais nos meses de inverno, etiologia viral é mais frequente (sobretudo parainfluenza), com pico de incidência entre 6 e 36 meses.

 

 

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