Dist. Gastrointestinais funcionais (FGIDs) do Lactente e da Criança pequena

6 de dezembro de 2020

FGIDs do Lactente e da Criança pequena (resumo dos critérios de Roma IV)

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Regurgitação do lactente é definida entre a idades de 3 semanas e 12 meses, definida pela presença do sintoma de regurgitação 2 ou mais vezes por dia por 3 semanas, na ausência de sinais de alarme (nausea/”retching”, aspiração, apneia, FTT, dificuldade de alimentação ou deglutição, postura anormal). Diferente de vômito e diferente de ruminação. Pico aos 4 meses de idade, cai até 12-15 meses. Melhora espontaneamente com idade. Roma IV retirou a parte de dizer que sintomas são desconfortáveis, porque em lactente isso não pode ser definido.

– Ruminação do lactente (diferente da ruminação da criança maior) ocorre tipicamente entre 3 e 8 meses, precisa estar presente por 2 meses, 1) envolve contração repetitivas dos músculos abdominais, diafragma e língua, e 2) não tem esforço, conteúdo pode ser remastigado ou expelido.  Além disso, deve ter 3 ou mais dentre: a) inicio entre 3 e 8 meses, b) ausência de resposta a manejo de RGE e regurgitação, c) sem sinal de “distress”/ desconforto, d) não ocorre durante o sono ou interação do lactente com indivíduos ou ambiente. Roma IV deixou de falar em nausea, e diminuição duração do diagnóstico para 2 meses.

– Síndrome dos vômitos cíclicos da criança pequena: tem que incluir 1) dois ou mais episódios de vômitos paroxísticos num período de 6 meses, 2) episdódios são estereotipados (para cada paciente), 3) episódios separados por semanas a meses de retorno a linha de base. Classicamente acompanha sinais desautonomicos e tem fatores desencadeantes psicológicos, mas estes podem estar ausentes. Já presente entre 2 e 7 anos, pico de incidência na criança pequena é aos 4 anos. Episódios/crises devem ser tratados precocemente visando abortar as crises o quanto antes. Frequência dos episódios varia de 1-10;ano, em média 12. O documento reconhece que em crianças pequenas é difícil não investigar doenças subjacente, incluindo metabólicas ou neurológicas. Desencadeantes tem que se identificados e evitados/tratados. Do Roma III para IV é importante notar que o numero de crises para o diagnóstico caiu de 5 para 2. O tratamento profilático considerado de primeira linha para menores de 5 anos é a ciproheptadina ou o pizotifeno – seriam dde uso diário com objetivo de diminuir frequência das crises. Tratamento das crises: hidratação, anti-eméticos, benzodiazepinico em casos selecionados. Comum ter antecedente familiar de migranea, e depois evoluir com migranea.

– Cólica do lactente: diagnóstico mais subjetivo entre as FGIDs dos lactentes. Não tem período mínimo para diagnóstico no Roma IV. Diagnóstico clínico com 1) início e fim dos sintomas em idade <5 meses, 2) períodos recorrentes e prolongados de irritabilidade, desconforto (“fussing“)  ou choro sem causa óbvia e que não podem ser prevenidos ou resolvidos pelos cuidadores; 3) sem sinal de FTT, febre ou doença. Aproximadamente 5% dos casos teriam causa orgânica. Documento suporta diagnóstico clínico, sem exames complementares na ausência de sinais de alarme. O tratamento consiste em apoiar os pais/ cuidadores. Lactobacillus reuteri tem resultados controversos quanto à potencial de reduzir choro. Do Roma III para o IV caiu a regras dos “3”: choro ≥3h/dia por ≥3dias/ semana; visto que era arbitrária. Para fins de pesquisa (o diagnóstico para fins clínicos é o descrito acima), o Roma IV aceita reconhece como cólica do lactente se preenche essa regra dos “3” reportado prospectivamente, ou se num diário prospectivo/coleta propectiva de dados de comportamento de 24h seja reportado choro ou irritabilidade por mais de 3 horas seguidas. Bebês com cólica estão em risco de maus tratos (sobretudo “shaken baby“).

– Diarréia funcional: em criança saudável de  a 60 meses. Diagnóstico tem todos dentre: 1) 4 ou mais evacuações não formadas diárias não dolorosas, 2) duração dos sintomas >4 semanas, 3) início entre 6 e 60 meses, 4) sem déficit de crescimento se aporte calórico adequado. Essas crianças não tem má-absorção. Dieta tem que ser avaliada e algum erro corrigido (comumente há ingesta insuficiente de gordura). Deve-se evitar dietas muitos restritivas.

– Disquezia do lactente: Tem que ser em lactente < 9 meses de idade, não tem tempo mínimo de duração dos sintomas. Critérios: 1) Pelo menos 10 minutos de força/esforço (“straining”) ou choro  que pode resultar ou não em evacuação de fezes não endurecidas, 2) ausência de outros problemas de saúde. Importante avaliar a presença de alterações anorretais. Sem medidas terpeuticas específicas. É um sinal de imaturidade/incoordenação entre aumento da pressão intra-abdominal e relaxamento do assoalho pélvico. Do Roma III para o IV, aumento o limite de idade de 6 para 9 meses, e reconheceu que nem sempre resulta na evacuação.  Fundamental explicar aos cuidadores que NÃO deve ser realizada a estimulação retal. O documento descreve que tipicamente resolve em 4 a 6 semanas.

– Constipação intestinal no lactente e criança pequena: diagnóstico pode ser feito com a presença de sintomas por um mês. Do Roma III para IV diminui a duração dos sintomas para fechar diagnóstico, e acrescenta critérios/separando e reconhecendo que há um um grupo de crianças com treinamento de controle esfiincteriano, enquanto outras crianças não são (maioria das crianças com menos de 2.5 anos de idade não são).  Em crianças de até 4 anos de idade, diagnóstico com dois ou mais dentre: 1) 2 ou menos evacuações/semana, 2) retenção fecal, 3) evacuações dolorosas ou endurecidas, 4) fezes de largo diâmetro, 4) massa fecal no reto. Ainda, se a criança ja estiver “desfraldada”/já tiver controle esfincteriano, amplia os possíveis critérios, incluindo ainda: 6) ao menos 1 episódio por semana de incontinencia fecal, 7) história de fezes que obstruem o vaso. [Tratamento de constipação é discutido em outros posts]

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Referencias:

  • Benninga MA, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL, Nurko S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016 Feb 15:S0016-5085(16)00182-7. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.016. Epub ahead of print. PMID: 27144631.

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