FODMAPs? O que é a dieta (pobre em) FODMAPs? Recomendada em crianças?
– FODMAPs: o nome refere-se a uma sigla, que abrevia Polióis, Monossacarídeos, Dissacarídeos e (And) Oligossacarídeos Fermentáveis. Esse termo foi estabelecido em 2005 por um grupo da grupo da Universidade Monash, de Melbourne, na Austrália (Gibson and Shepherd). Há um interesse crescente no assunto, o que se torna evidente quando se vê que numero de estudos em publicações indexadas nos últimos 05 anos aumentaou mais de 10 vezes em relação ao período precedente.
– São carboidratos não digeríveis que possuem alta osmolaridade e/ou atuam como substratos rapidamente fermentados por micro-organismos intestinais.S ão representantes deste grupo: Oligossacarídeos – Fruto-oligossacarídeos (FOS) e Galacto-oligossacarídeos (GOS); Dissacarídeos – Lactose; Monossacarídeos – Frutose; Polióis – sorbitol e manitol. FODMAPs podem ser encontrados em diversos alimentos naturais, assim como constituintes de alimentos industrializados/ artificiais.
– Para o paciente pode ser difícil pensar em onde o carboidrato está presente, sendo provavelmente mais fácil a consulta de tabelas que mostram alimentos ricos ou pobres em FODMAPs conforme grupo alimentar. Outra forma de apresentar os alimentos para que o paciente possa compreender melhor é dividindo em alimentos que alimentos que devem ser eliminados (com alto teor de FODMAPs), alimentos que podem ser consumidos a vontade (com baixo teor de FODMAPs), e alimentos que devem ser ingeridos com moderação (com teor moderado de FODMAPs).
Tabelas de alimentos e explicações adicionais podem ser encontradas nos seguintes sites da Federação Brasileira de Gastroenterologia e da Sociedade Brasileirea de Nutrição Parenteral e Enteral:
www.fbg.org.br/Publicacoes/noticia/detalhe/5
www.sbnpe.com.br/news-braspen/o-que-e-fodmap/ (foi removido do ar apos re-estruturação do site)
– Embora agrupados como FODMAPs, cada carboidrato mal absorvido tem efeito fisiológico diferente. Os principais mecanismos propostos para sintomas intestinais são: o aumento do volume de água no intestino delgado, a produção colonica de gás, e a alteração da motilidade intestinal. A frutose aumenta significativamente o conteúdo de água no delgado, o que os frutanos determinam em grau muito menor. Frutanos distendem muito a luz do cólon, o que a frutose faz em grau muito menor. Manitol, sorbitol e lactulose sintética exercem força osmótica e aceleram o trânsito no delgado. A lactose atua com ambos os mecanismos: com força osmótica no delgado, e sendo fermentada no cólon. Sintomas ocorrem pelas alterações fisiológicas diretas, influências cefálicas indiretas, mecanismos imunes, estimulação da mobilidade e sensibilização do cólon. Estima-se que até 40% da população não absorva frutose e 50% não absorva polióis de forma eficiente, mas isso não implica necessariamente que são indivíduos sintomáticos. No caso da lactose, a má-absorção ocorre devido a deficiência ou ausência da enzima lactase – quase universalmente presente ao nascimento (deficiência primária de lactase é muito rara), porém um parcela significativa da população apresenta redução da atividade dessa enzima depois da primeira infância.
– A orientação da dieta pobre em FODMAPs deve ser realizada por profissional de saúde em casos selecionados, e idealmente esses pacientes devem ser acompanhados paralelamente por nutrólogo e/ ou nutricionista. O racional da orientação deve seguir os seguintes princípios:
1) Identificar alimentos com alto teor de FODMAPs na dieta do paciente sintomático;
2) Retirar alimentos por 06 a 08 semanas: melhora dos sintomas pode ocorrer já na 1a semana;
3) Se melhora, após o período limitado de exclusão, reintroduzir (por alimentos ou por grupos) para avaliar tolerância individualizada (em pequenas quantidades e de forma progressiva);
4) Se ausência de melhora após 08 semanas, descontinuar a dieta, visto que os sintomas devem ser então atribuídos à outra causa. Após as semanas de exclusão, em caso de melhora, deve-se procurar identificar os alimentos “gatilhos” de sintomas e manter a limitação ou exclusão do consumo apenas destes alimentos.
– E ainda, outros fatores de erros ou exageros dietéticos devem ser avaliados e corrigidos idealmente antes de colocar um paciente em dieta com baixo teor de FODMAPs: cafeína, gorduras, fibras insolúveis, regularidade / tamanho das refeições.
– Existem algumas ressalvas e limitações na dieta pobre em FODMAPs: muitos alimentos não estão nas listas, e não existe ponto de corte do teor de FODMAPs: isto é, não existe padronização para a classificação de um alimento quanto ao seu teor de FODMAPs em rico, pobre ou moderado. Muitas informações disponíveis em sites estão desatualizadas ou incompletas. Essas questões se relacionam a algumas das dificuldades dos profissionais de saúde em fazer as recomendações adequadamente. Outro ponto é avaliação do resultado da intervenção, visto que em doenças funcionais não há marcador, e o efeito placebo não pode ser quantificado.
– Vale lembrar que restrições extensas e prolongadas de FODMAPs podem levar a consumo insuficiente de fibras, carboidratos, cálcio, ferro, zinco, folato, vitaminas B e D, antioxidantes naturais. Dieta com baixo teor de FODMAPs gera importante restrição de alimentos consumidos com frequência na maioria das sociedades: trigo, produtos contendo lactose, muitas frutas e vegetais. O risco nutricional é ainda maior se limitação sócio-economica. E ainda a redução drástica da ingestão de FODMAPs tem consequências fisiológicas pouco compreendidas: alterações na microbiota e metabolismo colônico.
– Quanto à indicação da dieta com baixo teor de FODMAPs, a principal condição em que essa dieta foi estudada é na Síndrome do Intestino Irritável em pacientes adultos. Também se discute o seu papel em intolerâncias alimentares e na sensibilidade ao glúten. A eficácia da exclusão temporária de alimentos ricos em FODMAPs na redução de sintomas em adultos com Síndrome do Intestino Irritável reportada é em até 50 a 75% dos pacientes, com redução das queixas diminuem em, pelo menos, à metade. Há ressalvas quanto à qualidade da evidência: em muitos estudos não há grupo controle, é difícil realizar cegamento, há questões metodológicos no registro de como é feita a exclusão de alimentos. Pacientes frequentemente selecionam os aspectos da dieta que mais lhes atraem ou que são de mais fácil adesão.
– A dieta com baixo teor de FODMAPs já é bastante discutida para pacientes pediátricos. Entretanto, há poucos estudos que embasam sua eficácia e/ou orientam sua implantação para essa população específica. O manejo de sintomas gastrointestinais na população pediátrica é ainda mais desafiante. Muitos fatores precisam ser considerados, incluindo aspectos biológicos relacionados crescimento e desenvolvimento, psicológicos, comportamentais, sociais, familiares. A alimentação tem potencial no alívio de sintomas gastrointestinais da infância.
– Há um crescente interesse do papel dos FODMAPs na cólica do lactente, dor abdominal crônica e síndrome do intestino irritável pediátrica. Recente estudo do grupo da Universidade de Monash comparou a dieta típica da infancia americana (com teor de FODMAPs moderado a alto) com dieta com baixo teor de FODMAPs em crianças de 07 a 17 anos com o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável, mostrando com apenas 02 dias de dieta as crianças já apresentam melhora significativa da dor abdominal.
– Pontos fundamentais para estabelecer com sucesso uma dieta em pacientes pediátricos incluem, mas não se limitam a: comunicar “adultos-chave” que fazem parte do cuidado da criança (professores, profissionais de saude, cuidadores, amigos); envolver a criança – dependendo da idade, ela pode compreender uma explicação simples e auxiliar na escolha de substituições de alimentos; armazenar e preparar alimentos antes do tempo – porque os alimentos com alto teor de FODMAP são mais disponíveis que aqueles com baixo teor; não deixar de reintroduzir os alimentos – a dieta de exclusão é muito restritiva, pode se tornar monótona e implicar em restrição de nutrientes importantes; achar quais FODMAPs a criança consegue tolerar pequenas quantidades. Outro ponto fundamental é de que de uma maneira muito significativa, a dieta baixa em FODMAP é significativamente diferente das restrições dietéticas exigidas para crianças com alergias alimentares ou doença celíaca – comer um alimento restrito não causará dano significativo a saúde, apenas sintomas.
Referencias bibliográficas:
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