FPIES (Síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares)

19 de novembro de 2020

FPIES

–  Hipersensibilidade alimentar não mediada por IgE, mas cujos mecanismos específicos ainda não foram completamente esclarecidos – há papel da hipersensibilidade mediada por células.

– Manifesta-se tipicamente no primeiro ano de vida (tipicamente entre 2 7 meses de vida), com maior prevalência em menores de 2 anos. É sugerida de a classificação de forma precoce vs. tardia usando o corte de idade de 9 meses.

– Exposição à proteína desencadeante leva aos seguintes sintomas na forma aguda: vômitos profusos e incoercíveis iniciando 1 a 4 horas após exposição, que podem durar muitas horas, diarréia que pode se iniciar mais tardiamente (até 5-24 horas após a ingestão), cansaço, letargia, palidez, cianose.. pode até resultar em hipotensão. Faz diagnóstico diferencial com sepse! Exames laboratoriais podem evidenciar leucocitose ocm desvio a esquerda, neutrofilia, trombocitose.

– A forma crônica (muitas vezes de mais difícil diagnóstico) caracteriza-se por diarréia persistente (que pode ou não ter sangue), vomitos intermitentes e deficit pondero-estatural. Resulta da exposição contínua a proteína que provoca a doença. Usualmente é descrita antes dos 4 meses de idade.

– Apesar de sabermos que não se trata de uma sensibilidade mediada por IgE, em alguns casos IgE específica para o alimento desencadeante pode estar presente. Não deve ser rotineiramente pesquisa e não guia decisões terapêuticas. Formas clínicas em que há presença de IgE positiva são classificadas como “atípicas”.

– O teste de provocação oral quando realizado, deve ser feito sob supervisão médica, idealmente em ambiente hospitalar. Preconiza-se acesso venoso periférico, monitorização, seguido de observação por um período de duas horas e retorno em 24 horas. Diferentes de outras formas de alergia alimentar, discute-se diante de história clínica típica não realizar TPO, devido aos riscos inerentes ao teste – mas essa recomendação de realizar TPO em casos selecionados é debatível (sobretudo se o paciente não foi avaliado em ambiente hospitalar na apresentação). O TPO é o “padrão-ouro” para o diagnóstico.

* Tentativa de reintroduzir a proteína desencadeante igualmente só deve ser feita sob indicação e supervisão médica.

– O critério maior para o diagnóstico de FPIES é a ocorrência de vômitos de 1-4 horas após o consumo do alimento em investigação (e ausência de sintomas respiratórios ou sintomas cutâneos mediados por IgE). Esse critério maior deve estar obrigatoriamente presente para diagnóstico. E para o diagnóstico são necessários também dois critérios menores, dentre: letargia, palidez, hipotensão, hipotermia, diarreia entre 5-10 horas, aumento de Nt>1500 em relação a hemograma de base.

– Não há papel de exames de imagem como avaliação complementar

– 4 agentes mais comuns desencadeante: proteína do leite de vacam soja, arroz e aveia.

– Tratamento do episódio agudo é sintomático – reposição volêmica e anti-eméticos (preferencialmente ondansetrona). Papel de corticoide (especificamente metilprednisollona) no manejo de reações muito graves é controverso, não sendo indicado rotineiramente.

E o tratamento de manutenção consiste na exclusão da proteína desencadeante – deve-se notar que pode haver mais de um desencadeante.

– Lactentes em uso de fórmula não necessariamente precisam de fórmula de aminoácidos… A maioria dos pacientes tolera bem a fórmula extensamente hidrolisada.

– Deve ser tomado muito cuidado, sobretudo nos primeiros dois anos de vida, com bebidas alternativas ao leite de vaca, como as bebidas vegetais ou “leites vegetais” pelo risco de não suprir adequadamente as necessidades calóricas, proteicas, de gorduras e de micronutrientes, além potencialmente oferecer excesso de carboidratos (video sugerido do “Guideline sobre Leites baseados em plantas da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas”: https://www.youtube.com/watch?v=fSbKnFOGeHs)

– Alimentos que são considerados de “baixo risco” na introdução alimentar em FPIES:  milho, quinoa, carneiro, porco, manteiga de amêndoa ou de semente de girassol, brocolis, cenoura, couve-flor, batata, abóbora, pera, pessego, ameixa, maçã, abacate, … sugestões baseadas em experiência clínica (NASPGHAN Nutrition Pearls) e dados limitados.

– Crianças com FPIES são consideradas de alto risco nutricional. Acompanhamento nutricional é recomendado. Comumente pais precisam de apoio e segurança para introdução dietética, com o propósito de não atrasar a introdução de alimentos sólidos. São lactentes considerados de risco para o desenvolvimento de aversão oral e dificuldades alimentares.

– Deficiências de micronutrientes que exigem mais atenção são Ferro, Zinco e vitamina D.

– Prognóstico é considerado bom. Quase todos os casos resolvem entre 3 e 5 anos de idade (mais tardiamente que outras formas de alergia).

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REFERENCIA:

  • Costa YHM, Gutheil-Gonçalves L, Tiemi-Miyakawa D, Rosário CS, Chong-Silva DC, Riedi CA, et al. Síndrome de Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar (FPIES): um novo diagnóstico diferencial para alergia alimentar. Arq Asma Alerg Imunol. 2019;3(3):259-268
  • NAPSGHAN Nutrition Pearls 0 FPIES: https://www.youtube.com/watch?v=jofxLlq_mQk

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