Helicobacter pylori – recomendações das Sociedades Norte-Americana e Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas

25 de novembro de 2019

Helicobacter pylori – recomendações das Sociedades Norte-Americana e Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas

 

Contexto

  • Pacientes pediátricos raramente desenvolvem complicações relacionadas à infecção por H. pylori (HP). Pelo contrario, infecção na primeira infância pode estar associada a benefícios imunológicos.
  • Uma diminuição da eficácia da terapia de erradicação do H. pylori tem sido progresivamente reportada
  • Não existe evidencia para apoiar um papel da infecção por H. pylori em distúrbios funcionais

Recomendações 

  • “O objetivo principal da investigação clínica de sintomas gastrointestinais deve ser determinar a causa subjacente dos sintomas e não apenas a presença de infecção por H. pylori.”
    Trata-se de “Filosofia do cuidado”. O ponto prático sendo que na Doença ulcero-peptica, não se espera que a erradicação da infecção por HP resulte em melhora de sintomas. Se um paciente estiver ser avaliado com dor abdominal e houver duvida quanto a  causa orgânica: a endoscopia digestiva alta deve ser realizada, sem papel para teste não invasivo para H. pylori.
  • Durante a endoscopia, biópsias adicionais para teste rápido de urease  e, se disponivel,  cultura devem ser realizadas APENAS se houver provável necessidade de tratamento caso a infecção for confirmada. Se achado endoscopico acidental de nodularidade em antro, sem erosões / úlceras gástricas ou duodenais, isso não deve direcionar automaticamente para pesquisa de HP, pois se houver achado acidental da infecção por HP, a necessidade de tratamento poderá ser deve ser ponderada e discutida com os pais/ paciente.
  • Quando realizando a consideração de tratamento da infecção na ausência de Doença ulcero-peptica, pais/ paciente devem receber a explicação de o HP  não é a causa de sintomas benignos/funcionais e não deve alterar os sintomas. A discussão deve abranger o risco potencial de desenvolver complicações pelo HP (Doença ulcero-peptica, câncer gástrico) mais tarde na vida vs. riscos potenciais do  tratamento propriamente dito (falha do tratamento, efeitos adversos dos antibióticos). Em comunidades de alta prevalência, deve-se ter em mente que a taxa de reinfecção em crianças pequenas após uma erradicação bem-sucedida pode ser significativa.
  • A estratégia “Testar e tratar” para a infecção por H. pylori em crianças claramente  NÃO é recomendada.
  • O grupo de  crianças  que definitivamente precisa ser testado para HP inclui paciente com Doença ulcero-peptica gástrica ou duodenal. Nesses pacientes, se a infecção for identificada, o tratamento deve ser administrado e a erradicação confirmada. HP é causa tratável de Doença ulcero-peptica, e sua erradicação evita recaídas. A monoterapia com inibidor de bomba protonica (IBP) pode ser continuada (não obrigatoriamente) após a terapia de erradicação por mais 2 a 4 semanas nesses pacientes. Monitorar o sucesso da terapia 4-6 semanas após a interrupção da terapia e o re-tratamento em caso de falha é mandatório nesse grupo. Medicamentos de supressão ácida e antibióticos diminuem a sensibilidade de todos os testes baseados em biópsia para H pylori. A presença de sangramento ativo também diminui a sensibilidade. Se houver suspeita de resultados falso-negativos na presença de Doença ulcero-peptica, testes não invasivos podem auxiliar o diagnostico.
  • O teste diagnóstico para H pylori NÃO deve ser realizado em crianças com distúrbios funcionais da dor abdominal!! Um teste não invasivo positivo gerar ansiedade nos pais, com possivel a conseqüência de encaminhamento para endoscopia digestiva alta desnecessaria.
  • Na investigação inicial em crianças com anemia por deficiência de ferro, o teste da infecção por H pylori NÃO deve ser realizado. Apenas se houver refratariedade, e outras causas para isso foram descartadas, a pesquisa de HP PODE ser durante a endoscopia digestiva alta (EDA apenas!!! Sem papel para teste nao invasivos nessa indicação)
  • O teste diagnóstico não invasivo para infecção por H pylori PODE SER considerado ao investigar causas de púrpura trombocitopênica imune crônica (PTI). Vale lembrar que cronicidade em ITP define-se por pelo menos 12 meses. Nesse caso a indicação é de teste não invasivo !!!
  • Teste não invasivo para diagnostico de infecção por H pylori: PTI cronica e suspeita de falso negativo quando Doença ulcero-peptica presente.
  • O teste para infecção por H. pylori NÃO é recomendado ao investigar causas de baixa estatura.
  • Antes de testar o H. pylori, dar intervalo de pelo menos 2 semanas após interromper os inibidor de bomba protonica e 4 semanas após interromper os antibióticos. Independentemente se for para teste diagnostico inicial ou para monitorar o tratamento, também independente se testes invasivos e não invasivos. Se a impossibilidade de interromper o IBP por 2 semanas, mudar para um antagonista do receptor H2 – e pará-lo 2 dias antes. O único ferramenta diagnóstica que não sofre influencia é a sorologia – o que não é recomendado como ferramenta de diagnóstico clinica, tem papel apenas para estudos epidemiologicos.
  • O diagnóstico de infecção por H pylori deve basear-se em: cultura positiva OU gastrite por H pylori na histopatologia com pelo menos 1 outro teste positivo baseado em biópsia (teste rapido da urease, testes moleculares/ PCR ou hibridização fluorescente in situ). Ao menos 6 biópsias gástricas devem ser obtidas, para o diagnóstico de infecção – 2 do antro e 2 do corpo para a histopatologia (classificação de Sydney), 1 do antro e 1 do corpo para cultura (se disponível)… E uma biópsia para quaisquer testes de diagnóstico adicionais do antro (ensaios de urease rápida ou molecular).
  • O diagnóstico inicial da infecção por H. pylori não deve ser baseado em testes não invasivos. Um teste não invasivo positivo, no entanto, apóia o diagnóstico nos casos em que a histologia positiva é o único teste invasivo disponível. Durante o sangramento, falso-negativo pode ocorrer. Os métodos de diagnóstico molecular (PCR) podem ter melhor sensibilidade nesse cenario.
  • Sorologias/ Testes baseados em anticorpos para H pylori no soro, sangue total, urina e saliva NÃO devem ser usados na pratica clínica.
  • Quando disponivel, a suscetibilidade antimicrobiana deve ser obtida para guiar o tratamento. Isso se torna particularmente importante em caso de falha de erradicação.
  • Em muitos locais, a resistência primária à claritromicina aumentou para níveis acima do limite recomendado (15%) para seu uso como agente de primeira linha na infecção por H. pylori. No Brasil, é reportada indice de resistencia de 10 a 20%. Claritromicina continua sendo parte do esquema inicial recomendado para tratamento, embora em alguns locais do pais, isso não seria o mais apropriado.
  • A eficácia da terapia de primeira linha deve ser avaliada em centros nacionais / regionais. Como o teste de suscetibilidade antimicrobiana não está disponível em todos os centros,  a eficácia nacional / regional dos regimes de erradicação  deve ser monitorada.
  • Se a cepa for suscetível ao Claritro e ao Metronidazol, a terapia tripla (IBP, AMO, CLA) por 14 dias é a escolha preferida. Em caso de falha do tratamento, uma mudança para IBP, AMO e MET pode ser feita sem mais testes de suscetibilidade.
  •  A terapia seqüencial por 10 dias (IBP + AMO por 5 dias, seguida de IBP + CLA + MET por 5 dias) é igualmente eficaz em pacientes infectados com cepas totalmente suscetíveis – com a desvantagem de expor a criança a 3 antibióticos diferentes. Não deve ser dada se a resistência ao MET ou CLA, ou se o teste de sensibilidade não estiver disponível. As diretrizes mais recentes para adultos recomendam contra o uso da terapia sequencial como terapia de primeira ou segunda linha.
  • Quando o tratamento com H pylori falha, a terapia de resgate deve ser individualizada, considerando a susceptibilidade a antibióticos, a idade da criança e as opções antimicrobianas disponíveis.
  •  Para crianças menores de 8 anos, a terapia quádrupla de bismuto refere-se ao bismuto, IBP, AMO e MET.
    Em crianças com mais de 8 anos, a terapia quádrupla de bismuto refere-se ao bismuto, IBP, tetraciclina e MET.
  • O uso de probióticos para reduzir os efeitos colaterais ou melhorar as taxas de erradicação NÃO é suportada pelas evidências atuais.
  • A confirmação invasiva da erradicação raramente é necessária em pacientes pediátricos. A teste rapido pode dar resultados falso-positivos em crianças menores de 6 anos, devido ao baixo volume pulmonar e dificuldades para engolir o substrato e pela possivel presença de  organismos produtores de urease na mucosa oral.

 

REFERENCIA:

– Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines for the Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update 2016)

https://www.naspghan.org/files/Joint_ESPGHAN_NASPGHAN_Guidelines_for_the.33.pdf

 

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