Hipernatremia – aspectos práticos

8 de outubro de 2017

Hipernatremia

 

(Para conceitos iniciais em relação a importância do sódio como íon extracelular – ver o post sobre hiponatremia: https://novapediatria.com.br/hiponatremia-aspectos-praticos/)

– Considera-se a presença de hipernatremia quando a concentração sérica de sódio é maior do que 145 mEq/L. Determina hiperosomolaridade plasmática com consequente desidratação celular (água sai passivamente do intra para o extra-celular).

– Diferente da hiponatremia, em geral é mais sintomática, manifestando-se com (gravidade e velocidade de instalação da hipernatremia relacionam-se a gravidade das manifestações: sede intensa, náuseas, fraqueza muscular, agitação, espasmos musculares, hiper-reflexia, tremores, ataxia, sangramento de SNC, hemorragia subaracnoidea. Pode determinar sequela neurológica permanente.

– Da mesma forma que na hiponatremia, é fundamental distinguir o estado volêmico do paciente:

* Hipernatremia hipovolêmica: perda de sódio e água, sendo a diminuição da água corporal total maior do que a perda de sódio. Nas causas renais, sódio urinário é > 20 mEq/L – exemplos: uso de diuréticos, tubulopatia transitória pós desobstrução em insuficiência renal pós renal. Nas causas extra-renais, sódio urinário é < 20 mEq/L – exemplos: sudorese excessiva, queimaduras, diarreia com maior perda de água do que sódio.

* Hipernatremia euvolêmica: sódio corporal total mantido, com perda de água. Causas renais: diabetes insipidus, hipodipsia. Causas extra-renais: perda insensíveis.

Diabetes insipidus ocorre por falha em qualquer parte da síntese, secreção ou ação do GH, cursando com baixa concentração sódio urinário, apesar do sódio sérico ser elevado – paciente tem plasma hiperosmolar com urina hipoosmolar pois o rim não concentra urina por falha na ação do hormônio antidiurético. Manifesta-se com poliúria e polidipsia. Hipernatremia não surge se mecanismo de sede intacto e acesso a água, assim o paciente pode permanecer anos assintomático.. Pode ser central ou nefrogênico – no primeiro há diminuição da secreção do ADH, enquanto no segundo há falha da resposta renal. São causas centrais: tumor de SNC (sobretudo craniofaringeoma), pós operatório de neurocirurgia, defeitos congênitos de linha média (panhipopituitarismo). São causas renais: hereditária (muito raro, sexo masculino), medicamentoso (sobretudo por lítio e foscarnet), hipercalcemia. Diagnóstico: teste de privação de água, osmolalidade plasmática, teste com DDAVP, dosagem de ADH.

* Hipernatremia hipervolêmica: aumento da água e do sódio corporal total (com aumento proporcionalmente maior do sódio), rara. Ocorre no hiperaldosteronismo primário, síndrome de cushing, diálise hipertônica, infusão de bicarbonato de sódio ou grande quantidade de cloreto de sódio (muitas vezes iatrogênica). Pacientes via de regra edemaciados.

– Tratamento pode usar fórmula da variação de sódio, que também pode ser usada nas hiponatremias: Considerando a variação de sódio: fórmula visa calcular quanto o sódio sérico do paciente irá variar, utilizando a infusão de 1 L de uma solução.

(sódio da solução usada – sódio do soro do paciente)/ (peso x 0,6) + 1

Da mesma forma, deve-se lembrar que o sódio da solução varia conforme porcentagem de sódio e que essa fórmula calcula para 1 L, deve-se então aplicar regra de três e calcular a variação para o volume que será infundido.

– Nos casos de hipovolemia, o paciente deve receber expansão com NaCl0.9% até a estabilização hemodinâmica. Nas demais situações: correção com solução hipotônica – soro “ao meio” (0,45%) é o mais utilizado, mas pode ser usada solução 0,22% ou SG5%.

– Da mesma forma que a correção da hiponatremia, a correção da hipernatremia também deve ser lenta – mais segura se obedecer 6 a 8 mEq/L em 24h. A correção rápida pode determinar edema cerebral.

– Dosagens de sódio devem ter intervalos máximos de 3-4 horas e devem ser seriadas.