Hiponatremia – aspectos práticos

5 de outubro de 2017

– O sódio é o principal íon do meio extracelular, sendo o principal determinante da osmolaridade plasmática:

Osmolaridade =  2x Na + ureia/6 + glicose/18 = 285-295 mOsm/L.

– Sua concentração sérica normal é de 135-145 mEq/L. É -Excretado diariamente (via rins, pele, intestinal) na mesma proporção que é ingerido (aproximadamente 9 g/dia). Também presente na pele, cartilagens e ossos, que podem funcionar como reservatório.

– Um ponto fundamental é que a água acompanha o sódio e vice-versa: assim, aumento do sódio corpóreo determina retenção de água enquanto sua diminuição determina eliminação de água (inibe hormônio anti-diurético); igualmente, a diminuição da água corpórea leva a retenção de sódio (via sistema renina-angiotensina-aldosterona), e o aumento da água corpórea leva a eliminação de sódio (via fator natriurético e natriurese pressórica).

– Hiponatremia é o distúrbio mais comumente associado a administração de soro hipotônico (por exemplo quando se utiliza regra de holliday). Aguda quando < 48 horas. Maioria dos pacientes é assintomático. Manifestações são mais comuns quando aguda e grave: rebaixamento do nível de consciência, câimbras, anorexia, náuseas, agitação, depressão de reflexos profundos, hipotermia. Manifestações são reflexos de edema cerebral resultante da diminuição da osmolaridade plasmática.

. Hiponetremia hospitalar em pediatria é muitas vezes evitável, associada a uso de soro hipotônico (Holliday)

– Pseudo-hiponatremia relaciona-se a interferentes na análise laboratorial. Atualmente é pouco frequente com análises laboratoriais modernas.

– Hiponatremia hipertônica ocorre na presença de outros solutos osmoticamente ativos, como na cetoacidose diabética (e no estado hiperosomolar – menos comum em pediatria). Regra prática nas complicações hiperglicêmicas: para cada 100mg/dL de glicose acima de 100, reduz o sódio sérico em 1,6 mEq/L.

– Um ponto fundamental no estudo de distúrbios do sódio é considerar que a concentração sérica de sódio nem sempre corresponde ao sódio corpóreo total, daí a importância de se avaliar o estado volêmico nos distúrbios de sódio.Por exemplo, paciente hipervolêmico pode ter aumento de sódio corporal com baixa concentração sérica.

. Hiponatremia hipovolêmica: diminuição do sódio corporal total associada a diminuição da água total, sendo a primeira em maior proporção, de modo que a dosagem sérica é baixa. São os casos mais clássicos, ocorrendo por exemplo na maioria dos casos de diarreia com desidratação. Pode ocorrer ainda apor perdas renais devido ao uso de diuréticos, deficiência de mineralocorticoide, síndrome perdedora de sal, diurese osmótica – nesses casos de perda renal, o sódio urinário é > 20 mmol/L. Vômitos, diarreia e perdas para o terceiro espaço constituem causas de perdas extrarrenais, associados a sódio urinário é < 20 mmol/L.

. Hiponatremia euvolêmica: sódio corporal total normal, aumento da água corporal total. É dilucional. Causas: Síndrome da secreção inapropriada do ADH (causa importante em terapia intensiva pediátrica), deficiência de glicocorticoide, hipotireoidismo.

(Mais sobre SIADH em: https://novapediatria.com.br/secrecao-inapropriada-do-hormonio-antidiuretico-resumao/ )

. Hiponatremia Hipervolêmica: aumento da água corporal total em proporção maior que aumento do sódio corporal total. Também é dilucional. Causas: insuficiência renal aguda ou crônica, Insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose. Uma particularidade importante deste grupo, é que esses pacientes não são tratados com sódio: oferta de sódio deve ser baixa, associada a uma restrição hídrica; além disso, deve ser tratada a condição de base.

– Correção/ reposição de sódio deve ser gradual (e atenção pois não está indicada na hiponatremia hipovolêmica): objetivo é variar no máximo 12 mEq/L em 24 horas ou 20 mEq/L em 48 horas, sendo que esse é o limite da segurança – ideal é corrigir mais lentamente, 6 a 8 mEq/L em 24 horas (mais seguro). Correção rápida da hiponatremia pode determinar mielinólise pontina: lesão desmielinizante osmótica de SNC, que pode determinar graves sequelas neurológicas, acometendo principalmente o tronco cerebral.

– Há duas fórmulas mais amplamente usadas para correção de hiponatremia:

* Considerando o Déficit de sódio:

(sódio do paciente – sódio esperado) x peso (em Kg) x 0.6.

Ideal é nessa fórmula usar um sódio esperado que seja apenas 6 ou 8 mEq acima do sódio encontrado (ou seja que calcule-se no máximo um delta de 8 mEq). O fator 0.6 é usado considerando que a água corporal total é em media 60% do peso.

* Considerando a variação de sódio: fórmula visa calcular quanto o sódio sérico do paciente irá variar, utilizando a infusão de 1 L de uma solução.

(sódio da solução usada – sódio do soro do paciente)/ (peso x 0,6) + 1

Lembrar que o sódio da solução varia conforme porcentagem de sódio e que essa fórmula calcula para 1 L, deve-se então aplicar regra de três e calcular a variação para o volume que será infundido.

 

– Em casos graves e sintomáticos de hiponatremia com sinais de encefalopatia hiponatrêmica (rebaixamento de nível de consciência, convulsão secundária a hiponatremia): correção rápida de sódio é indicada, com bolus de 2 mL/kg de NaCl a 3%, máximo 100 mL, que pode ser repetido 1 ou 2 vezes se necessário. Nesses casos o objetivo é aumentar o sódio em 5-6 mEq/L em aproximadamente 2 horas.

 

– Concentração de Sódio em mEq/mL:

* NaCl 0.9%: 0,154 mEq/mL.

* NaCl 3%: 0,513 mEq/mL

* NaCl 20%: 3,4 mEq/mL.

* Ringer Lactato: 0,13 mEq/mL.