Icterícia neonatal

11 de setembro de 2017

– 60% dos Recém nascidos a termo apresentam icterícia, 80% dos RN prematuros.

RN normal produz 6 a 10 mg/kg/dia de Bl, enquanto adulto produz 3-4. Icterícia é clinicamente aparente quando níveis de Bl > 5 md/dL. De progressão crânio-caudal.

– Mecanismos que contribuem para icterícia fisiológica do RN: menor vida media das hemácias, maior volume eritrocitário por kg de peso, maior eritropoese ineficaz, menor captação e conjugação hepática (imaturidade hepática), maior circulação entero-hepática (flora diminuída).

– Bilirrubina Indierta (Bl) esperada ao nascimento é de 1,4 a 4,6.

A placenta é o grande clareador de Bl do feto.

– Evolução natural da icterícia fisiológica: inicia após 24 horas de vida (HV), RN a termo tem pico (máx. 12.9) entre 3-5º dias de vida (DV), resolução em 7 a 10 DV. RN pré-termo tem pico mais tardio, entre 5 e 7ºDV, e maior (máx. 15mg/dL), resolução mais tardia, em até 2 semanas.

– Substancias que podem deslocar a ligação da bilirrubina a albumina, aumentando a toxicidade da BI livre: Ceftriaxone, sulfas, salicilatos.

– Icterícia é não fisiológica se: é precoce (antes de 24 HV), alcança níveis de fototerapia, aumento de bilirrubina mais que 0,5 mg/dl por hora, presença sinal ou sintoma associado, é prolongada (>8 dias no RNT, 14 no RNPT).

– Critérios de Maisels (para definição de icterícia patológica): precoce (<24HV), BI > 12.9 no RNT/ 15 no RNPT, aumento maior que 5mg/24h, BD> 1,5-2 mg/dL, duração > 7 d no RNT/ 14 no RNPT.

– Características da icterícia patológica: inicio precoce, elevação rápida da Bl (>5md/dL/d), níveis indicativos de fototerapia, sinais clínicos (instabilidade térmica, letargia), icterícia prolongada.

– Risco aumentado de icterícia ainda fisiológica, porém mais intensa: raça amarela/oriental, policitemia, mãe diabética, eliminação tardia de mecônio (principal FR para ict. fisiológica), parto taquitócito, hist. familiar, jejum e hipoglicemia.

– Principais causas de icterícia neonatal patológica (nesta ordem): Incompatibilidade materno-fetal (IMF) ABO, IMF Rh, deficiência de G6PD, esferocitose hereditária, defic. de piruvato kinase.

– Fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave:

* Maiores – icterícia precoce, incompatibilidade sanguínea, Idade Gestacional (IG) entre 35 e 36, antecedente familiar de irmão que necessitou foto, cefalo-hematoma, aleitamento materno exclusivo (principalmente se perda excessiva de peso), etnia asiática;

* Menores – IG entre 37 e 38, antecedente de irmão com ict, RN macrossomico ou FM diabética, idade materna > 25, sexo masculino

– Zoneamento clínico da icterícia (Zonas de Kramer):

Zona I – cabeça e pescoço (nível de BI estimado de até 9);

II – tronco até cicatriz umbilical (9-12);

III – hipogástrio e coxas (12-15); IV – membros (15-18);

V – palmas e plantas (>18).

– Zoneamento de Kramer é uma estimativa. Avaliação visual não tem boa correlação com níveis de bilirrubina, particularmente em RN mais pigmentado. Mas na maioria dos RNs com Bilirrubina sérica total < 15, o bilirrubinômetro transcutâneo (BTC) consegue fazer uma estimativa válida.

– BTC: bom para maiores de 30 semanas. Recomendado realizar medida sérica se BTC > 8. É considerado confiável pela AAP (Academia Americana de Pediatria) se <= 12. Apresenta erro de +/- 2 a 3 mg/dL. Esterno é teoricamente mais fidedigno que glabela para realização de BTC por estar protegido da exposição a luz ambiente.

– Tem que fazer dosagem sérica em RN com ictericia precoce.

– O timing para repetir depende do nível da BTF, idade do RN em horas, e evolução da icterícia.

– Tipo Sanguíneo materno e fetal, além de Coombs indireto e direto, são solicitados rotineiramente. Eluato é automaticamente realizado quando há IMF ABO.

– Recomendações da AAP (para icterícia neonatal em RNs com IG>35 semanas):

  1. Promoção e suporte a amamentação;
  2. Vigilância para identificação hiperbilirrubinemia. Tipagem Sanguínea materna e do neonato obrigatória, avaliação clínica seriada (intervalo máximo de 8 a 12);
  3. BTC ou dosagem sérica se suspeita de icterícia precoce (considerar as limitações de método do BTC);
  4. Reconher limitação da estimativa visual quanto ao nível de Bl;
  5. Interpretar os níveis de bilirrubina conforme as hs de vida do RN;
  6. RNs com IG<38 semanas e em aleitamento materno tem maior risco de hiperbilirrubinemia;
  7. Avaliação sistemática do risco de hiperbilirrubinemia grave antes da alta do RN (BTF/BTC e/ou FRs);
  8. Orientar os pais (www.aap.org/family/jaundicefaq.htm);
  9. Seguimento apropriado;
  10. Tratar a icterícia quando indicado.

– Reavaliação após alta (AAP – realidade americana, em que a alta precoce é muito frequente): Em até 72HV se alta antes de 24 HV, 96 HV se alta entre 24 e 48 HV, 120HV se alta entre 48 e 72HV.

– Indicação de fototerapia: depende de IG e peso de nascimento (PN), além das horas de vida. Icterícia/ hiperbilirrubinemia deve sempre ser avaliada dentro do contexto de horas de vida (ainda está subindo? RN já fez pico?).

Icterícia precoce = ict. patológica => investigação (hemograma, reticulócitos, G6PD, Bilirrubina total e frações) + fototerapia (indicação imediata). Portanto, fototerapia está sempre indicada na icterícia precoce.

Na tardia: níveis de indicação diferem de 24 a 48 HV x após 48 HV, e conforme o PN. Suspensão quando bilirrubina em queda e 2 mg/dl abaixo do nível de indicação.

AAP considera níveis de BT para indicar a fototerapia, enquanto normas internas de diferentes serviços e outras sociedades podem considerar níveis de BI.

AAP indica apenas “fototerapia intensiva”: no espectro azul ou verde, comprimentos de onda de 430-490 nm, irradiância de pelo menos 30μw/cm2 /nm (bilispot não!!!)

– Objetivo da fototerapia é diminuir o risco da necessidade de exsanguineotransfusão (com um NNT de 5 a 10). Cuidados com RN em foto: SM/FLT/LMO de 3/3h, temperatura 4/4h.

Efeitos colaterais da fototerapia: perdas insensíveis, diarréia, exantema, retinopatia (envelhecimento precoce), hipertermia, síndrome do bebe bronze. É ainda descrito efeito colateral raro de plaquetopenia.

Cuidados em fototerapia: aumentar oferta hídrica, realizar balanço hídrico, avaliar diurese, pesar RN 2x/d, proteção ocular.

Não indicar fototerapia se níveis de BD estivrem aumentados ou houver colestase.

– RN com doença hemolitica isoimune (ABO ou Rh) e níveis de BT aumentando apesar de fototerapia intensiva ou com niveis de Bl dentro de 2-3mg/dL do nivel de transfusão: Administrar Imunoglobulina (Ig) EV 0,5 a 1 g/kg em 2 h e repetir em 12 h se necessário. Para indicar Ig em hemólise imune: velocidade de ascensão deve ser calculada após fototerapia eficiente. Visa diminuir a hemólise. Indicada também quando Reticulócitos >10%.

– IMF ABO: Mãe O x RN A ou B, Mãe A x RN B ou AB, Mãe B x RN A ou AB. IMF ABO é hoje responsável por 66% dos casos de isoimunização (33% Rh). No primeiro caso (mãe O) é mais importante, pois tratam-se de anticorpos da classe IgG, enquanto nos demais trata-se de IgM.

Situação de RN A ou B, filho de mãe O: ocorre em 15% das gestações, 1/3 com TAD ou eluato positivo, mas em apenas 15% destes há desenvolvimento de doença hemolítica. Na dça hemolítica: icterícia frequentemente de inicio precoce, com elevação rápida de Bl (chegando a platô no 2º DV).

Eluato: pesquisa de anticorpos adsorvidos às hemaceas do RN; positivo confirma isoimunização ABO. Tem sensibilidade significativamente superior ao Coombs, mas perde em especificidade (CD tem baixa sensibilidade).

– TAD ou CD costuma ser positivo quando há isoimunização Rh, mas tem até 40% de falso negativo na isoimunização ABO.

– Reticulócitos: considera-se normal até 5 a 6% na primeira semana de vida.

– Deficiência de G6PD: eritroenzimopatia ligada ao X (afeta + sexo masculino, mas também ocorre em casos de homozigose no sexo feminino, e até mesmo em heterozigotas com inativação de um dos cromossomos x). Requer intervenções em limiares mais baixos. Vale lembrar que ela pode ser mascarada na presença de hemólise (na suspeita: exame deve ser repetido em 3 meses). É universal, mas são consideradas populações de risco: mediterrâneas, do Oriente Médio, Península Arábica, Sudoeste Asiático, África. Em muitos casos é transitória.

– Deficiencia de piruvatoquinase: 2ª patologia enzimática mais comum. Autossômica recessiva. Pode gerar quadro clinico muito variável.

– Encefalopatia bilirrubinica aguda: inicialmente (precoce) letargia, hipotonia e sucção fraca; fase intermediaria com esturpor, irritabilidade e hipertonia (além de febre e choro agudo); avançada com opistótono, febre, retrocólis, choro estridente,como, convulsões e morte. Kernicterus cronicamente com paralisia cerebral, disfunção auditiva, displasia de esmalte dentário, paralisia do olhar conjugado. A exsanguineotransfusão é indicada imediatamente se qualquer sinal de encefalopatia, mesmo se BT em queda.

Importante lembrar que encefalopatia é um extremo. Existem alterações sutis e transitórias do BERA, comportamentais e do choro já antes, associadas q um BT de 15 a 25. Embora não haja cut-off bem estabelecido sabe-se que há maior risco de encefalopatia se BT excede 25 a 30 mg/dL. Não há estudos suficientes quanto a associação entre o dano ao SNC e a duração da hiperbilirrubinemia, ligação da bilirrubina a albumina e alterações do BERA. Não há método objetivo de avaliar a neurotoxicidade no manejo agudo da hiperbilirrubinemia, BERA seriado não tem papel, não havendo correlação entre BERA alterado e prognostico de DNPM.

– Fatores de riscos que são considerados nos guidelines da AAP (tanto para indicar foto como exsanguineotransfusão): doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose.

Pela AAP, para foto a avaliação de albumina é opcional; quando se fala em Exsanguineotransfusão, é obrigatória (calcula-se o índice Bilirrubina/Albumina)

– Exsanguineotransfusão indicada se: falha de fototerapia; isoimunização Rh com bl de cordão > 4 ou Hb <12, aumento de BI > 0,5 mg/dl por hora em fototerapia eficaz, Hb entre 11  13 e BI > 0,5 mg/dl em foto, BI > 20 (para RN > 2500), RN hidrópico, enceflaopatia. Nível de indicação de transfusão nas primeiras 24HV é muito incerto devido a ampla variedade de circunstancias clinicas. Indicacao é imediata na presença de sinais de encefalopatia ou BT > 25. Antes muito freqüente, hoje é conduta de exceção. Corrige a anemia e remove Acs circulantes. Troca de duas vezes o volume da volemia (que corresponde a 80mL/kg no RNT, 100 no RNPT). Aproximadamente 30 min após exsangüineotransfusão, os níveis de bilirrubina já voltam a 60% do basal.

Cuidados: jejum de 3 horas, monit (FC, spO2, FR, temp, PA, PP), ambiente de terapia intensiva, cateterização venosa (preferencialmente veia umbilical). Associada a importante morbimortalidade: apneia, bradicardia, cianose, vasoespasmo, trombose, entereocolite necrotizante, DAB, DHE, infecção.

Atualmente grande maioria dos casos de indicação de exsanguineotranfusão: IMF ABO na falha do uso de fototerapia intensiva. Indicações: conforme peso e nível de Bl sérica (independente da causa, mas considerando fatores de riscos); na isoimunização Rh no feto hidrópico, Bl de cordão > 4 ou Hb <12 com TAD+, aumento de BI >0,5/h apesar de foto, BT > 20.

 

– Risco de desenvolver hiperbilirrubinemia grave em RN> 35:

* Fatores de risco maiores: Bilirrubina sérica/BTC em zona de risco, ict precoce, incompatibilidade de grupo sanguineo com teste direto positivo, doença hemolítica (ex. defic. de G6PD), IG de 35 a 36 semanas, AF de irmã/irmão que recebeu fototerapia, cefalohematoma ou outro hematoma significante, aleitamento materno exclusivo (principalmente se dificuldades ou perda de peso excessiva)

* Fatores de risco menores: Bilirrubina sérica /BTC em zona de risco intermediaria, IG de 37/38 semanas, icterícia antes da alta, AF de icterícia em irmão/irmã, neonato macrossomico, idade materna > 25 anos, sexo masculino

* Baixo risco: Bilirrubina sérica /BTC em zona de baixo risco, IG >= 41 semanas, aleitamento artificial exclusivo, raça negra, alta hospitalar após 72 HV

– Icterícia do “aleitamento materno” x do “leite materno”: a primeira é dita em relação a dificuldade do aleitamento materno (com aumento da circulação entero-hepática pela menor eliminação de mecônio), termo que vem caindo em desuso. Dificuldades na amamentação podem levar a ingesta calórica insuficiente e contribuir para o desenvolvimento de hiperbilirrubinemia. Ideal: amamentar criança 8 a 12 x/d nos 1os dias. AAP contra-indica a suplementação do aleitamento materno com água ou glicose.

Aleitamento adequado (AAP): deve gerar, a partir do 4º DV, 4-6 episodios de diurese/dia e 3-4 evacuações, além de provocar a mudança do aspecto das fezes (de mecônio para amarelo mostarda)

Do “leite materno” é caso de RN que mama bem, com bom ganho de peso. Mecanismo ainda discutível (ingesta de betaglicuronidase?). Ocorre em 2 a 4% dos RNT, com 70% de reincidência entre irmãos. Nesse caso, após o 5º DV, concentração de Bl continua a subir até o 14º DV, resolvendo apenas em 3 a 12 semanas. Em RNs sem alteração hepática ou hemólise. Não há indicação de suspender o aleitamento materno.

– Deficiência de G6PD: causa/contribuinte de icterícia prococe. Pode ser transitória até os 6 meses de vida. Hemólise: G6PD pode vir falsamente normal ou alta, dificultando o diagnóstico.

É importante orientar os pais e dar lista de substancias/medicamentos que podem precipitar crise de hemólise”: AAS, ácido ascórbico, azul de metileno, cloranfenicol, dapsona, dimercaprol, dipirona*, eritromicina, fenazopiridina, vitamina K, nitrofurantoina, quinina, sulfacetamida, SMX-TMP, sulfasalazina. Paracetamol e diclofenaco podem ser usados com cautela. Atentar que muitas dessas substancias passam pelo leito materno.

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OBS IMPORTANTE: o termo “ictericia neonatal” se refere a hiperbilirrubinemia indireta ou nao conjugada! Aumento de bilirrubina direta ou conjugada significa colestase, com um grupo de causas completamente diferentes das discutidas acima!

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