Infecção do trato urinário em lactentes e crianças – Diagnóstico e Manejo

25 de outubro de 2018

Infecção do trato urinário em lactentes e crianças – Diagnóstico e Manejo

– O diagnóstico e tratamento de infecções do trato urinário (ITU) em crianças permaneceu
controverso ao longo dos anos.
– O diagnóstico preciso de ITUs e anomalias geniturinárias relacionadas, como refluxo vesicoureteral (RVU) podem exigir medidas e procedimentos invasivos e desconfortaveis como como cateterismo vesical e uretrocistouretrografia miccional (UCM).
– Infeções do trato urinário inferior são referidos à cistite e infecções do trato superior são referidas como pielonefrite. Diferenciar clinicamente as infecções do trato inferior das do trato superior é difícil em crianças. Na presença de febre assumimos pielonefrite.
– Bactérias que comumente causam infecções do trato incluem E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Citrobacter e Serratia. Em mulheres adolescentes, Staphylococcus saprophyticus (um tipo de estafilococos coagulase negativos) também pode causar ITU.
– As ITUs são relativamente comuns, especialmente nos dois primeiros anos de vida. Para crianças 2-24 meses de idade apresentando febre sem sinais localizatorios, cerca de 7% deles terão ITU. Fatores de risco para ITU incluem sexo feminino, etnia caucasiana e ausência de circuncisão no sexo masculino.
– Criancas menores de 3 anos de idade, mais comumente se apresentam com febre sem sinais localizatorios. Podem estar presentes: irritabilidade, inapetência, vômitos. Crianças mais velhas apresentam tipicamente sintomas urinários: disúria, frequência, urgência, dor abdominal ou no flanco, e incontinência urinária/ enurese.
– Adolescentes feminias pré-púberes podem apresentar disúria e irritação da vulvar relacionada a má higiene. Nesse caso não requerem tratamento com antibióticos, pois não se trata de infecção do trato urinário verdadeiro.
– O diagnóstico de uma ITU é baseado na urinálise e cultura de urina. A urinalise funciona como um
teste rápido de triagem. Crianças com urina anormal e sintomas compatíveis devem ser tratadas com antibióticos enquanto aguardam os resultados da cultura. A urocultura confirma o diagnósticocom o crescimento bactérias. Hemocultura é indicada em casos selcionados, como criança hemodinamicamente instável, ITU complicada, persistência de febre após 48 horas de tratamento adequado.
– Para crianças desfraldadas, uma amostra de urina jato medio pode ser coletada. Para criancas não são treinadas a mostra deve ser obtida por cateterismo ou “clean catch”. Para as famílias desconfortáveis com o cateterismo vesical, uma abordagem razoável é coletar primeiro uma amostra de saco coletor e, em seguida, se a urinálise for anormal, partir para amostra obtida de cateterismo para urocultura.
– No exame macroscópico, os nitritos positivos e a esterase leucocitária são sugestivos de ITU. No exame microscópico, a presença de glóbulos brancos (piuria) ou bactérias visíveis é sugestiva de uma UTI. Cada um desses marcadores por si só terá falsos positivos e falsos negativos.
– Uma urocultura positiva de uma urina de saco não pode ser interpretada.
– Uroculturas com crescimento misto ou baixa contagem de colônias são geralmente contaminantes e não requerem tratamento.
– Pacientes com sintomas compatíveis e um exame de urina sugestivo garantem o tratamento com antibióticos enquanto cultura esta pendente.
– Dado o aumento do risco de sepse ou outras infecções invasivas graves, os lactentes com 2-3 meses de idade normalmente requerem tratamento inicial com antibióticos intravenosos. Antibióticos orais são apropriados para a maioria das crianças maiores de 3 meses com ITUs febris.
– Crianças que não toleram fluidos ou medicamentos orais, parecem toxemiadas ou têm anormalidades renais/urológicas importantes requerem tratamento inicial com antibióticos intravenosos, mas podem ser transicionadas para a via oral quando melhoram clinicamente.
– A recomendação atual do curso total de antibióticos intravenosos e orais deve ser de 7 a 10 dias para pielonefrite. Criançascom ITUs afebris/ cistites podem ser tratadas com um curto período de 2-4 dias de antibióticos orais. A seleção de antibióticos deve se basear em padrões locais de resistência. De modo geral no Brasil, cefalexina ou axetilcefuroxima podem ser primeira opção para via oral, enquanto cefuroxima ou ceftriaxone são boas opções para via parenteral.
– Crianças com anormalidades do trato urinário tem risco aumentado de infecções do trato urinário, podendo ser candidatas a antibioticoprofilaxia ou tratamento cirúrgico.
– Refluxo vesicoureteral (RVU) predispõe os pacientes a ITUs, a medida que o RVU se torna mais grave. Grau IV e V VUR causam hidronefrose com alto risco de ITUs recorrentes.
– A recomendação de exames de imagens em crianças com menos de 2 anos após a primeira ITU febril permanece variável entre os diferentes países. De modo geral, realiza-se um ultra-som renal, como bom teste de triagem que pode detectar anormalidades renais, ou grau IV ou V de RVU, posivel necessidade de beneficio de antibióticos profiláticos.
– A Uretrocistouretrografia miccional (UCM) é um teste mais invasivo que envolve a injeção de contraste fluido para a bexiga através de um cateter. Trata-se de exame mais sensível que ultrassonografia na detecção de RVU e anormalidades do trato urinário que o USG. Vale lembrar no entanto que a maioria das crianças com RVU grau I-III em geral não se beneficia muito da profilaxia antibiótica. A abordagem de reservar esse exame para crianças com