Ingestão de Bateria – atualizações

– Estima-se que atualmente , as baterias de botão correspondam a 7-25% de todas as ingestões de corpos estranhos na faixa etária pediátrica.  Trata-se de um verdadeiro desafio clinico, com alta morbimortalidade. Vale lembrar que o paciente pode se apresentar tardiamente e de forma atípica, não necessariamente é conhecida a história da ingestão.

– A lesão esofágica por baterias de botão é rápida – estudos mostram que o esôfago, em menos de 15 minutos já há danos significativos pela presença da bateria, e a lesão continua mesmo após remoção da bateria. Os mecanismos de lesão são múltiplos: necrose liquefativa – por eletrólise (forma íons hidrogenio no polo negative, aumenta o pH muito rápido e há liquefacao tecidual), necrose por presssão local, vazamento do contúdo da bateria, toxicidade por metais pesados. Mesmo uma bateria “morta”/ usada causa lesão.

– Deve-se atentar ainda a possibilidade de uma doença esofágica subjacente que possa facilitar a impactação, e dessa forma, agravar a lesão.  Pontos de estreitamento fisiologico do esofago também representam potenciais locais de impactação.

– Quanto ao manejo da ingestão de bateria de botão, as Sociedades Norte Americana e Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição pediátricas (NASPGHAN e ESPGHAn respectivamente) possuem algorítimos diferem em alguns pontos (vide referências deste texto), mas possuem conceitos em comum que são de suma importância. Em ambos, o primeiro  grande divisor de águas é se a localização da beteria – se esofágica vs. gástrica ou distal. A bateria esofágica deve sempre se tratada como uma emergência!

• No caso de bateria esofágica, algorítimo norte americano propõe classificar o paciente em estável vs. instável. O paciente instável (sangrando ativamente, com mediastinite ou sepse) tem que ir para remoção endoscópica em centro cirurgico com equipes de otorrinolaringologia, cirurgia geral e cirurgia carditorácica, com ECMO disponível. Já o paciente estável, enquanto aguarda no pronto atendimento (confirmação radiográfica ou disponibilidade de centro cirúrgico) recebe mel (se maior que 1 ano de idade) 10 mL, a cada 10 minutos, até 6 doses,  ou sucralfato 10 mL a cada 10 minutos, até 3 doses.
• Já o algorítimo da ESPGHAN, propõe classificar o paciente com bateria esofágica de acordo com o tempo de ingestão: se diagnóstico com 12 ou menos da ingestão vs. mais de 12 horas. Se ingestão há mais de 12 horas, deve-se considerar a realização de tomografia computadorizada e interconsulta com equipe cirúrgica antes da remoção endoscopica. Se ingestão há 12 horas ou menos, então está indicada a remoção endoscópica imediata, idealmente em menos de 2 horas (se no nível das clavículas ou acima ao raio-x, remoção pela equipe de otorrinolaringologia). Se paciente estável e capaz de engolir, a EPSGHAN recomenda também a administração de mel ou sucrafalto nas doses acima mencionadas.
• Ambos recomendam que após a remoção endoscópica de bateria esofágica seja considerado o uso de irrigação com ácido acético 0.25%, 50 a 150 mL, desde que não hajam sinais de perfuração ou fistulização.
• Após a remoção de bateria esofágica, deve-se indicar internação hospitalar, jejum inicialmente, e considerar o uso de antibioticos endovenoso.
• No algorítimo americano, após a remoção endoscópica, se local da lesão em proximidade com grandes vasos, deve-se considerar a realização de um angioTC ou angioRM para avaliar a possibilidade de lesão vascular. Se não houver lesão significante ao tecido ao redor ou proximidade da aorta ou de outras estrturas vasculares, então o proximo passo seria um esofagograma para avaliar se fistula e avançar dieta conforme tolerância na ausência de preocupações.  Se a TC mostrar lesão próxima aos grandes vasos, deve-se consulta a equipe de cirurgia cardiotorácica, manter o paciente em jejum e com antibióticos, e considerar a realização de RM seriada até que se veja a lesão retroceder. Em qualquer momento, independente dos achados de TC inicial, se houver hemorragia digestiva alta, deve-se assumir a possibilidade de fístula aorto entérica, e se preparar par toracotomia de emergencia com equipe de cirurgia cardiotorácica e ECMO.

– Já se a bateria está no estomago ou adiante, tanto o algorítimo norte-americano, quanto o europeu são menos invasivos.

• O norte-americano classifica conforme a presença de sintomas. Pacientes sintomáticos devem ir para avaliação endoscópica imediata para avaliar lesão esofágica ou gástrica e realizar a remoção endoscópica da beteria. Enquanto pacientes assintomáticos podem ser avaliados quanto a possibilidade de manejo conservador com observação ambulatorial – essa avaliação deve ser realizada caso a caso. Os critérios para observação são: ausência de história de doença esofágica de base, ausência de co-ingestão magnética e segurança de que o acompanhamento será realizado. Pode exigir avaliação endoscópica em alguns, levando em consideração o momento da ingestão se testemunhada; e considerando maior risco de lesão em pacientes ?5 anos de idade e tamanho da bateria ?20 mm.
• O “position paper” da ESPGHAN propõe classificar o paciente com bateria que já passou do esôfago também de acordo com o tempo de ingestão (da mesma forma que para bateria esofágica): se diagnóstico com 12 ou menos da ingestão vs. mais de 12 horas. Se ingestão menor do que 12 horas e paciente sintomático ou que tenha realizado co-ingestão com um íma, recomenta-se remoção endoscópica imediata (preferencialmente em menos do que 2 horas) se localização gástrica, ou consultar equipe de cirurgia se bateria no delgado ou colon. Se ingestão menor do que 12 horas e paciente assintomático: repetir raio-x em 7 a 14 dias (ou antes se desenvolver sintomas) e remover endoscopicamente se permanecer. Se mais do que 12 horas para diagnóstico: considerar endoscopia para excluir lesão esofágica e TC para avaliação de potencial dano vascular; se bateria no estòmago, já remover durante endoscopia; já se no delgado ou cólon, consultar cirurgia se co-ingestão de ímã ou se paciente sintomático; enquanto que para pacientes assintomáticos podem repetir o raio-x em 7 a 14 dias  (ou antes se desenvolver sintomas) e se não passarem a bateria, deve-se consultar um cirurgião.

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E vale conferir o podcast do Gastroped talks: https://www.youtube.com/watch?v=hr8K0s_eu5c

Referências:

Mubarak A, Benninga MA, Broekaert I, Dolinsek J, Homan M, Mas E, Miele E, Pienar C, Thapar N, Thomson M, Tzivinikos C, de Ridder L. Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood: A European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021 Jul 1;73(1):129-136. doi: 10.1097/MPG.0000000000003048. PMID: 33555169.

Lerner DG, Brumbaugh D, Lightdale JR, Jatana KR, Jacobs IN, Mamula P. Mitigating Risks of Swallowed Button Batteries: New Strategies Before and After Removal. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 May;70(5):542-546. doi: 10.1097/MPG.0000000000002649. PMID: 32022776.