Intussuscepção intestinal

14 de fevereiro de 2021

Intussuscepção intestinal

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–  A intussuscepção, ou invaginação intestinal, pode ocorrer em qualquer faixa etária(inclusive em adultos), mas  é mais frequente em crianças de 6 meses até aos 3 anos de idade. Trata-se da causa mais comum de obstrução intestinal especificamente nessa faixa etária, mas corresponde a 1% de todas as obstruções intestinais.

– Deve ser considerada no diagnóstico diferencial em qualquer criança com cólicas abdominais. A inespecificidade dos sintomas pode tornar o diagnóstico difícil, em lactentes a apresentação pode ser apenas de choro intenso e repentino, que surge sem razão aparente e que não melhora. Pode se apresentar inicialmente com sintomas semelhantes aos da gastroenterite (podem estar presentes diarreia, vômitos, febre) e, em seguida, progredir para sinais obstrutivos com vômitos biliosos e / ou eliminação de fezes com sangue. A apresentação inicial em cólicas em geral se alterna com períodos de acalmia da dor, em que a criança pode ficar relativamente bem; mas, se não tratada, pode haver evolução para isquemia intestinal, em que então há dor persistente e sinais de toxicidade sistêmica. Até 17% dos pacientes apresentam inclusive alterações neurológicos/ do nível de consciência na sua evolução, especialmente letargia e irritabilidade. A “clássica” apresentação de fezes “em geleia de framboesa” com sangue e muco é um sinal tardio de sofrimento intestinal (com hemorragia da mucosa), e portanto não deve-se contar com a presença desta para a suspeição de intussuscepção. No exam físico, pode-se eventualmente notar massa abdominal palpável, mas a ausência dessa não exclui o diagnóstico, até porque o exame abdominal pode estar bastante prejudicado pela ocorrência de dor / intenso.

– É descrito que até 5-10% das crianças pode não têm apresentar a fase de cólicas dolorosas – essas apresentam-se entao com sinais tardios incluindo letargia (apresentação atípica ou apática) e as fezes “em geleia de framboesa”.

– A dita “tríade clinica clássica”, composta de dor abdominal aguda, “fezes em geleia de framboesa” e  a massa palpável, está presente em cerca de 50% dos casos em pediatria. MAS, vale notar, que esse número é de certa forma artificial e idealmente deveria ser menor, porque, como frisado a alteração típica das fezes é um sinal tardio que reflete sofrimento de alça.

– Deve-se ter um alto índice de suspeição clínica, e o diagnóstico de intussuscepção final de intussuscepção geralmente é confirmado por um exame de ultrassonografia abdominal, que mostra anéis concêntricos de densidade alternada (sinal da “casca de cebola”).

– Um enema de ar deve ser considerado o estudo inicial para confirmação do diagnóstico e tratamento (redução pneumática). Enemas líquidos (hidrostáticos) incluindo solução salina e bário também são sido usados; entretanto, há evidencia cientifica extensa, confirmada com uma revisão recente da Cochrane, de que os enemas aéreos são provavelmente superiores em crianças (taxas de redução pneumáticas superiores a 90%). A redução, seja pneumática ou hidrostática, pode ser guiada por fluoroscopia ou por Ultrassom. Uma grande vantagem da segunda estratégia é a ausência de exposição à radiação. Outra potencial razão para se preferir o uso de estratégia guiada por ultrassom é a possibilidade de usar Doppler colorido, para avaliação indireta da viabilidade/estado de sofrimento da alça intestinal acometida.

– Independente se guiado por fluoroscopia ou ultrassonografia, o enema de contraste pneumático ou hidrostático tem sucesso em reduzir a maioria das intussuscepções e é raro que seja necessária intervenção cirúrgica. Excluindo casos em que haja evidências de perfuração, a cirurgia não é o primeiro passo apropriado e deve ser considerada apenas se os enemas não reduzirem a intussuscepção. Geralmente, não são necessários outros tratamentos ou exames de imagem após uma redução bem-sucedida.

– Radiografias abdominais simples, obtidas uniformemente antes de qualquer enema de ar ou líquido, são úteis para documentar a obstrução ou perfuração intestinal.

– Tomografia computadorizada podem fornecer um diagnóstico de intussuscepção, mas não é terapêutica.

– O risco de perfuração durante o tratamento com enema da intussuscepção é baixo e é citado entre 0 e 5%.

– Uma vez reduzido, o risco de uma intussuscepção recorrente é relatado como sendo tão alto quanto 12,7%, com até 5,4% ocorrendo em 48 horas.

– Dados recentes sugerem que o risco de recorrência é maior em crianças com mais de 2 anos.

– Embora em alguns serviços adote-se a conduta de admissão para observação após a intussuscepção devido ao risco de recorrência, não há diretrizes claras para essa decisão. Pode ser uma estratégia razoável monitorar crianças com mais de 2 anos de idade no hospital por até 48 horas após uma intussuscepção reduzida, pois o risco de recorrência é maior nessa população. Mas igualmente, se pais estiverem confortáveis, foram capazes de compreender os riscos e sinais de alarme para o retorno ao serviço de saúde, e tiverem fácil acesso ao serviço de saúde, também pode ser considerada a alta após a redução da intussuscepção. Para a maioria dos casos não complicados em crianças pequenas, o monitoramento ambulatorial cuidadoso após uma redução bem-sucedida é uma opção razoável.

– Na imensa maioria dos casos em pediatria a localização da intussuscepção é ileocecal e a causa é idiopática. Em apenas 2 a 8% dos casos é encontrada a causa da invaginação (divertículo de Meckel, linfoma de íleo terminal, pólipo intestinal, dentre outros). Interessantemente, em alguns países foi documentado que o pico de incidência coincide com a estação da enterite viral, sugerindo potencial causa pós-viral. Uma vacina mais antiga contra o rotavírus foi associada a um aumento significativo no risco de intussuscepção, mas é importante frisar que as vacinas mais recentes disponíveis contra o rotavírus, não estão associadas a aumento significativo do risco. Localização atípica e recorrência devem chamar a atenção para possível causa ou doença subjacente.

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Referencias

  • Gluckman S, Karpelowsky J, Webster AC, McGee RG. Management for intussusception in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6:CD006476. doi: 10.1002/14651858.CD006476.pub3
  • Gray MP, Li SH, Hoffmann RG, Gorelick MH. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;134(1):110-119. doi: 10.1542/peds.2013-3102
  • Kim JH, Lee JS, Ryu JM, Lim KS, Kim WY. Risk factors for recurrent intussusception after fluoroscopy-guided air enema. Pediatr Emerg Care. 2018; 34 (7), p 484–487.
  • Cunha, Fábio Motta da, Figueirêdo, Sizenildo da Silva, Nóbrega, Bruno Barcelos da, Oliveira, Galba Leite, Monteiro, Soraya Silveira, & Lederman, Henrique Manoel. (2005). Intussuscepção em crianças: avaliação por métodos de imagem e abordagem terapêutica. Radiologia Brasileira38(3), 209-218. https://doi.org/10.1590/S0100-39842005000300010

 


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