Manejo da Pancreatite Aguda em pediatria

10 de maio de 2020

Manejo da Pancreatite Aguda em pediatria

 

  • Fluidos: a fluidoterapia endovenosa é um dos pilares do tratamento durante um episódio
    de pancreatite aguda. A ressuscitação com fluidos é importante não apenas para corrigir a hipovolemia, mas para ajudar a preservar microcirculação pancreática, fornecendo perfusão adequada e evitando possíveis formação de microtrombos e complicações, com progressão para doença grave.
  • Falta consenso em relação à quantidade e tipo ideal de solução  endovenosa para uso durante um episódio de pancreatie, tanto para adultos, quanto na população pediátrica. Cristalóide é mais recomendado nas diretrizes para adultos com as vantagens de ser prontamente e rapidamente disponível – Solução salina 0.9% (“soro fisiologico) tem sido o cristalóide de escolha para a ressuscitação inicial em geral, mas alguns trabalhos em adultos sugerem o uso de Ringer lactato como mais ideal em pancreatite aguda, de modo que o ringer lactato foi recomendado sobre solução salina 0.9% nas Diretrizes da Associação Internacional de Pancreatologia, mas a Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) afirmou apenas que o ringer lactato “pode ser uma escolha melhor”, mas sem uma forte recomendação a favor deste. Em pediatria, tem sido demonstrado que o manejo “agressivo” com fluidoterapia nas primeiras 24 horas com solução salina 0.9% + glicose a 5% é uma opção segura e bem tolerada (não se deve prescrever soro hipotonico), mas essa não foi comparada a outros tipos de fluidos intravenosos.
  • As diretrizes da AGA recomendam colóide somente em situações específicas quando o hematócrito é <25% ou albumina é <2 g / dL , recomendando uma proporção de 3: 1 de cristaloide para colóide. Nao ha recomendações formais/especificas na população pediátrica.
  • Velocidade/volume de administração: a “agressividade” da ressuscitação com fluidos também é controversa. O momento da intervenção pode ser crucial. Estudos retroscpectivos em adultos a favor de fluidos agressivos e precoces na pancreatite aguda utilizaram diferentes estratégias como fornecer> versus <33% do total de fluidos dentro das primeiras 24 horas, ou fornecer 3,5L versus 2,4L EV dentro das primeiras 24 horas. De modo geral, relata-se que pacientes que recebem volume de forma mais “agressiva” nas primeiras 24 horas tendem a ter melhores desfechos, mas os resultados dos estudos são inconsistentes, havendo a preocupaçao de que o exagero possa levar a aumento da gravidade da doença e à complicações, assim como aumento da falência de outros órgãos. O “American College” de Gastroenterologia (ACG) recomenda uma taxa inicial de 250 a 500 mL/h para adultos, além de bolus de líquido se houver hipotensão ou taquicardia está presente e usando ureia para direcionar a terapia.
  • Apenas 1 estudo pediátrico avaliou diferentes taxas de manutenção na administração de fluidos em pacientes com pancreatite aguda. Este estudo incluiu 201 crianças, e mostrou que uma combinação de nutrição enteral precoce (<48 horas) e ressuscitação volemica “agressiva” (> 1,5–2 vezes a manutenção nas primeiras 24 horas) diminuíram o tempo de internação e e a ocorrência de doença grave.
  • Estudos não especificam a taxa ideal de fluidos de manutenção em pancreatite aguda em pediatria após a ressuscitação inicial.

 

  •  Manifestações extrapancreáticas: com aumento da permeabilidade da barreira endotelial, liberação profunda de citocinas associada a SIRS combinada com hidratação agressiva, ha risco de extravazamento para terceiro espaço e desenvolvimento de manifestações/ complicações extra-pancreáticas, com lesão de orgãos-alvo.
  • Embora não bem estudado em pacientes pediátricos, esta bem estabelecido que pacientes adultos com manifestações extra-pancreáticas tem piores desfechos, com aumento significativo de mortalidade em uma semana do início da disfunção multiorgânica.
  • O envolvimento cardíaco, pulmonar e renal compreende componentes-chave dos sistemas de pontuação de gravidade para adultos – Classificação de Atlanta modificada, os critérios de Ranson, Escore de Glasgow, BISAP, APACHE II, …
  • Modelos pediátricos para predizer a gravidade de pancreatite aguda também incluíram e valorizaram o envolvimento de vários órgãos, entretanto esses escores ainda não foram validados.
  • O monitoramento apropriado é vital para equilibrar o balanço hidrico de forma apropriada e  tentar prevenir problemas cardíacos, pulmonares e complicações renais.
  •  A hipovolemia na admissão é um forte preditor de morbidade mortalidade em adultos. Taquicardia tem sido utilizada nos sistemas de pontuação para adultos e escores em estudo em pediatria para prever a gravidade da pancreatite aguda.
  • Complicações pulmonares incluem síndrome do desconforto respiratório agudo, pneumonia, edema pulmonar, derrame pleural. Mais tipicamente quando presentes, sao complicações precoces, em geral nas primeiras 48 horas.
  • Monitoramento de rotina saturação de oxigênio deve ser realizado durante a hidratação “agressiva”. Alguns autores tambem defendem elevação da cabeceira a um angulo de 30 graus. Monitorização clinica e cuidados precoces devem ser estabelecidos em pacientes com dispneia e/ou tosse/piora de tosse.
  • Lesão renal aguda, marcada por elevação da ureia e creatinina, juntamente com a diminuição do debito urinario, é uma complicação precoce conhecida da pancreatite aguda em crianças. Ureia e creatinina são considerados importantes marcadores a serem monitorados na avaliação do manejo de fluidos e no monitoramento da lesão renal aguda durante as primeiras 48 horas. Não ha freqüência estabelecida de monitorar esses parâmetros,

 

  • Tratamento da dor na pancreatite aguda: A dor abdominal é o sintoma mais comum de apresentação – em estudos pediátricos presente em 80% a 95% dos casos, sendo epigástrica em 62% a 89% e difusa em 12% a 20%. A apresentação “clássica” de dor epigástrica que irradia para as costas ocorre em apenas 1,6% a 5,6% dos pacientes pediátricos (portanto a dor “clássica” não precisa estar presente para criterio diagnostico clinico).
  •  Fisiopatologia da dor em pancreatite aguda: perda de compartimentação intracelular e extracelular, obstrução do transporte das secreções pancreáticas, ativação de enzimas e/ou incapacidade de parar a cascata de ativação, com reação inflamatória, que  estimula a dor peritoneal visceral e tambem receptores somáticos. Outros mecanismos postulados: altas pressões na glândula ou no ducto pancreático gerando isquemia da glândula, e liberação da substância P.
  •  Não ha um “tratamento ideal” para controle da dor na pancreatite aguda pediátrica (mesmo em estudos em adultos não ha um agente único que tenha se provado superior).
  • Analgésicos clássicos de ação periférica (como o acetaminofeno/paracetamol e dipirona) são freqüentemente insuficientes para manejar a dor na pancreatite grave, sendo o uso de opióides frequentemente necessário para controlar a dor.
  • Foi relatado que a morfina causava disfunção do esfíncter da Oddi após administração sistêmica, porem não ha evidência clara que suporte essa teoria, e a morfina pode ser usada com segurança.
  •  O risco de complicações associadas à pancreatite ou eventos adversos clinicamente graves não é diferente na comparação de opioides e outros agentes analgésicos
  • Serviços especializados em dor aguda idealmente deve ser consultados em casos de dor mais intensa a otimizar o manejo da dor.

 

  • Nutrição Enteral (NE) e Parenteral (NP) em pancreatite aguda pediátrica: Por muito tempo os pacientes com pancreatite eram tratados com jejum e nutrição parenteral com a hipótese de que o pâncreas deveria  “descansar” – isso caiu por terra!! Vários estudos, revisões e meta-análises da terapia nutricional em pancreatite aguda demonstraram  a superioridade da nutrição enteral à nutrição parenteral, com uma estratégia de alimentação sob demanda. Isso ja foi incorporado em consensos internacionais do manejo de pancreatite em adultos e crianças. A nutrição enteral continua sendo preferível a nutrição parenteral mesmo na presença de fístulas, ascite e pseudocistos.
  • O momento da iniciação da nutrição enteral deve ser o mais cedo possível. Dentre os objetivos da NE é prevenir a contaminação bacteriana,/translocação e, ocorrencia ou agravemento da SIRS – diminuindo a resposta de citocinas e incidência de gastroparesia e íleo paralitico.
  • Uma metanálise demonstrou que a NE iniciada dentro de 48 horas de apresentação diminui significativamente as taxas de mortalidade, infecções e falência de multiplos órgãos em comparação com a NP. Estes efeitos sao menores se a NE for iniciado após 48 horas.
  •  Na impossibilidade de alimentação oral, estudos não encontraram diferença nos resultados entre pacientes alimentados via nasogástrica e nasojejunal.  Tambem não foi demonstrada diferenças nos desfechos pacientes que recebem fórmulas elementares, semi-elementares e poliméricas.
  • A nutrição parenteral pode ser necessaria em casos selecionados, para fornecer as calorias e nutrientes necessários para compensar o estado catabólico. Preocupação de que a NP poderia continuar estimular o pâncreas e resultar em exagero do processo “autodigestivo” não foi sido suportado pela literatura. Dados indicam que a infusão de proteína não estimula a produção pancreática. A administração de glicose endovenosa também não parece estimular a secreção pancreatica, mas deve ser monitorada, pois pode predispor a hiperglicemia.
  • A hipertrigliceridemia está associada à pancreatite grave, mas o mecanismo não foi esclarecido, e existem dados insuficientes para recomendar contra ou desencorajar o uso de lipídios parenterais no casos em que a NP for indicada.
  • Dados sugerem que a NE precoce é significativamente mais benéfico do que o descanso intestinal, mas em casos onde a NE não é possível por um tempo prolongado, entao a NP deve ser estabelecida. Ha autores/estudos que defendam o adiamento início da NP por 7 dias em crianças gravemente doentes devido ao aumento risco de infecção e aumento das taxas de complicações quando a NP foi iniciado nas primeiras 24 horas de permanência na UTI.
  • Nos casos de laceração pancreática, fratura ou ruptura do ducto, não está claro a via de alimentação. Isto deve ser mais estudado. Hoje a maior parte dos cirurgioes indica NP nesses casos.

 

  • Uso de Antibióticos: A justificativa para a consideração de antibióticos refere-se à preocupação translocação. Antibióticos não são recomendados para uso rotineiro.
  • No tratamento da PA grave em adultos, antibióticos têm foram estudados para prevenir e tratar infecções. Imipenem e/ou cefalosporinas de terceira geração têm os mais frequentemente usados. O uso profilático permanece controverso, sendo que revisões sistemáticas para esse uso (profilaxia) não apoiam um benefício em relação à mortalidade, enquanto meta-análises apóiam o uso de antibióticos terapeuticamente para casos de pancreatite necrosante infectada, de modo que as recomendações permanecem para uso de  antibióticos apenas para pacientes com necrose infectada ou em pacientes com pancreatite com necrose que não melhoram clinicamente sem uso de antibióticos.
  • Deve-se suspeitar de necrose infectada se o estado clínico do paciente piora, com febre ou com presença de gás dentro das coleções em imagem. Em certas situações, a aspiração do líquido via endoscópica ou guiada por radiologia intervencionista para o estabelecimento de drenagem adequada pode ser necessária. Para pancreatite necrosante em que esta indicado o uso de antibióticos, devem ser escolhidos aqueles conhecidos por penetrar no tecido necrótico, como carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol (a pratica mais ampla sendo o uso de carbapenemicos).
  • Infecções documentadas originárias fora do pâncreas devem ser tratado como indicado.

 

  • Uso de inibidores de Protease: como acredita-se que a pancreatite seja um  processo necro-inflamatório iniciado através da ativação aguda e inadequada de proteases pancreáticas, pesquisadores tem estudado como bloquear esse processo inflamatório para limitar a extensão da lesão. Os 2 principais compostos descritos na literatura para inibir essa ativação enzimática sao mesilato de gabexato (inibidor de serina protease) e aprotinina (inibidor de tripsina) . Esses compostos não são aprovados para uso clinico em qualquer idade.

 

  • Uso de Antioxidantes: sabe-se que o estresse oxidativo contribui para lesão na pancreatite, através da formação de radicais livres de oxigênio, que danifica as membranas celulares e mitocondrial, e induz a a fragmentação do DNA . Antioxidantes foram, portanto, também estudados como terapia adjuvante na pancreatite: vitaminas antioxidantes (ácido ascórbico, alfa-tocoferol, beta-caroteno), alguns antioxidantes inorgânicos (como selênio) e glutamina. Uma limitação significativa dos dados publicados de antioxidantes (estudados ate o presente apenas em adultos) é  o fato de que os estudos clinicos incluíram todo o espectro pancreatite (de leve a grave), e diferentes combinações de antioxidantes em alguns casos, sem padronização quanto ao momento e duração do tratamento.
  • Apesar de potenciais benefícios potenciais descritos em adultos, as evidências são insuficientes para apoiar o uso de antioxidantes em pediatria nesse momento, de modo que antioxidantes não devem ser considerados como terapêutica padrão.

 

  • Papel dos Probióticos: estudos publicados utilizaram diferentes composições e regimes posológicos de bactérias probióticas em adultos – lactobacillus acidophilus e bifidobacterium lactis, lactobacillus plantarum, … Um grande estudo duplo-cego, multicêntrico, randomizado e controlado por placebo com quase 300 pacientes adultos com pancreatite grave demonstrou um risco significativamente maior de mortalidade no grupo probiótico. Nenhum estudo pediátrico examinou o papel dos probióticos, de modo que estes não podem ser recomendados no tratamento da pancreatite aguda pediátrica, visto que evidências de estudos em adultos publicadas sugerem eles podem aumentar a mortalidade.

 

  • Papel da Endoscopia:  pode ter algum papel (bastante limitado) no diagnostico de doenças associadas, como doença celíaca, doença inflamatória intestinal, pancreatite auto-imune tipo I (em pacientes pediátricos comumente sem elevação de IgG4 ), infecção por Helicobacter pylori, tumores ampulares ou peri-amuplares .. Tratam-se de causas raras, embora possíveis causas de pancreatite em crianças. Mas em geral, o papel da EDA no AP é limitado. Nenhum estudo avalia indicações ou benefícios da EDA na pancreatite aguda pediatrica. O papel no tratamento agudo não é claro, de modo que a endoscopia não é considerada uma ferramenta de diagnóstico padrão.

 

  • Papel da Colangiopancreatografia  retrógrada endoscópico (CPRE): com as melhorias na capacidades de diagnóstico com colangiorressonancia e crescente experiência pediátrica com ultrassom endoscopico, a CPRE tem sido cada vez mais reservada para intervenções terapêuticas. As taxas de complicação por CPRE (sendo a mais comum pancreatite) em pediatria são semelhantes às dos adultos (3% -10%) quando realizado por endoscopistas experientes . Obstrução biliar constitui a indicação mais comum de CPRE em crianças. Portanto, na pancreatite aguda, a CPRE tem um papel limitado, sendo realizada quase exclusivamente para pancreatite biliar secundária a coledocolitíase ou lama biliar – entretanto não há evidencias para recomendações sobre o momento da CPRE em coledocolitíase ou pancreatite biliar aguda em pediatria. Em adultos, as diretrizes baseadas em evidências recomendam CPRE dentro de 48 horas de início sintomático se o paciente apresentar icterícia obstrutiva e/ou colangite. Caso contrário, A CPRE pode ser feita de forma eletiva para coledocolitíase não complicada. Indicações menos comuns para CPRE na pancreatite aguda são calculo ductal pancreático, estenoses, drenagem de pseudocistos e vazamentos do ducto pancreático. A CPRE pode ainda ser usado para avaliar a comunicação do pseudocisto com ducto pancreático  (com uso de stent transpapilar para drenagem).

 

  • Papel da ultrassonografia endoscópica: tem sido utilizada para ajudar a determinar a etiologia da pancreatite em casos selecionados – não apenas avalia de forma abrangente o parênquima e ducto pancreáticos, mas também a anatomia hepato-biliar, especialmente quando o US  abdominal não visualiza o ducto biliar comum distal; pode também determinar a presença de microlitíase na vesícula biliar (que muitas vezes não vista em US ou TC). Apesar extremamente raro em crianças, tumores pancreáticos, podem ser avaliados e biopsiados com  ultrassonografia endoscópica. O papel terapêutico na pancreatite aguda propriamente dita é  limitado para o tratamento de complicações, como manejo de coleções ou necrose secundária. Mas, acredita-se que a resolução espontânea de pseudocistos ocorra mais comumente em crianças do que reportado em  adultos, especialmente se <5 cm de tamanho (opinião de expert), de modo que a maioria das coleções pode ser manejada de forma conservadora, sem intervenção terapêutica no quadro agudo, exceto se evidência de infecção. A maturação ocorre normalmente após 4-6 semanas, depois disso a auto-resolução é menos provável.

 

  •  Papel da Cirurgia/Interconsulta Cirúrgica:  as intervenções cirúrgicas não fazem parte do manejo  de um episódio típico de pancreatite aguda, entretanto indicação precoce da cirurgia inclui o manejo da síndrome compartimental abdominal (rara porem de indicação cirurgica precoce/emergencial) e necrosectomia (idealmente tardia visto que manejo  precoce, <72 horas, aumenta morbimortalidade).
  • Diretrizes internacionais de adultos sugerem que adiar a cirurgia de necrosectomia por pelo menos 3 a 4 semanas após o início da doença leva a menor morbimortalidade por permitir reações inflamatórias sejam melhor organizadas.
  • Diretrizes do “American College” de Gastroenterologia para o manejo de adultos com pancreatite por cálculos biliares recomendam colecistectomia precoce, durante a mesma hospitalização na pancreatite leve, e consideracao/ discussão entre especialistas (gastroenterologia e cirurgia) para o momento da colecistectomia em casos graves.
  • Se  persistente instabilidade e deterioração clínica no contexto da necrose pancreática, a drenagem pode ser necessária (antes das 4 semanas).
  • Mesmo na necessidade de necrosectomia, métodos menos invasivos, incluindo radiológicos percutâneos, ou drenagem / desbridamento endoscópico devem ser considerados juntamente com o tratamento cirúrgico laparoscópico como opções a serem favorecidas sobre a cirurgia aberta.
  • Nos casos de trauma abdominal grave que exijam laparotomia de emergência.  Classifica-se trauma do pâncreas em 5 graus de lesão. Lesões de alto grau no pâncreas por trauma geralmente também incluem lesões duodenais associadas.

 

  • Complicações e desfechos/prognostico: Em geral, os desfechos de pancreatite aguda em crianças são favoráveis ?(melhores ?em comparação com adultos), sendo o  tempo médio de hospitalização de crianças de 2,8 a 8 dias, embora crianças pequenas sejam admitidas por um período mais longo (média de 19,5 dias).
  • O inicio precoce da nutrição enteral e a ressuscitação volemica “agressiva” têm sido associadas a menor tempo de internação, menos internações em UTI e menores taxas de pancreatite grave (em comparação com pacientes que recebiam a pratica do jejum).
  • As complicações precoces da pancreatite incluem disfunção multiorgânica ou choque.
  • Coleções agudas de líquido peripancreático observados na fase aguda da pancreatite tendem a se resolver espontaneamente. A frequência da formação de pseudocistos varia de 8% a 41% estudos pediatricos, e taxas mais altas são vistas em pacientes que apresentam pancreatite relacionada a trauma abdominal.
  • Pseudocistos são frequentemente assintomáticos e podem ser conservadoramente, ou  podem se tornar progressivamente maiores e causar dor, vômitos ou febre. Eles também podem ser infectados em 10% a 15% dos casos.
  • Outra complicação, tipicamente de início tardio, é a necrose pancreática.
  • Aproximadamente 15% a 35% das crianças com pancreatite aguda terá outra crise de pancreatite.
  • A pancreatite aguda recorrente pediátrica é associado a anomalias pancreático-biliares, pancreatite auto-imune, distúrbios metabólicos, e pancreatite hereditária.

 



Resumo das recomendações

  • Crianças com pancreatite aguda devem ser ressuscitadas inicialmente com cristaloides, seja com ringer lacato ou “soro fisiológico” no quadro agudo. Com base na avaliação da hidratação /status hemodinâmico, se houver evidência de comprometimento hemodinâmico, é recomendado um bolus de 10 a 20 mL/kg.
  • A literatura pediátrica é escassa em relação taxa de administração de volume na pancreatite aguda. Crianças  devem receber inicialmente 1,5 a 2 vezes a manutenção endovenosa com monitoramento da produção de urina nos primeiras 24 a 48 horas.
  • Monitoramento de pacientes com pancreatite aguda: o status cardíaco, respiratório e renal. Monitorat de perto nas primeiras 48 horas após a apresentação, quando a maioria das complicações terá seu início. O debito urinario é um marcador importante de ressuscitação hídrica adequada, com literatura sugerindo benefício se> 0,5 a 1 mL/kg/h.
  • Em pacientes internados, os sinais vitais devem ser obtidos pelo menos a cada 4 horas durante as primeiras 48 horas de admissão e durante os períodos de hidratação “agressiva” para monitorar a saturação de oxigênio, pressão arterial, e frequência respiratória. Frequência desses controles a ser ajustada com base em estado clínico. Anormalidades dos sinais vitais devem induzir avaliação especializada.
  • Não ha formula para manejo ideal da dor. Estudos em adultos e pediátricos não identificaram um único medicamento superior.
  • Não ha evidência que suporte a afirmação de que a morfina causa eventos adversos no esfíncter de Oddi. A morfina endovenosa ou outro opioide deve ser usado para dor aguda de pancreatite que não responda a analgesico simples ou AINEs.
  • Serviços especializados em dor aguda idealmente devem ser consultado em casos de dor mais intensa para otimizar o manejo da dor.
  • A literatura apóia a nutrição enteral precoce para prevenir complicações e melhora da sobrevida. Exceto na presença de contra-indicações para usar o intestino, crianças com quadro agudo pancreatite podem se beneficiar precocemente (dentro de 48 a 72 horas apresentação) de alimentação oral ou nutrição enteral.
  • A nutrição parenteral deve ser considerada nos casos em que a via enteral não for possível por um período prolongado período (mais de 5 a 7 dias), como íleo, fístulas complexas, síndrome compartimental abdominal, para reduzir o catabolismo. A nutrição enteral deve começar assim que possível, com uma combinação de NE e NP sendo superior a NP isoladamente.
  • Antibióticos profiláticos não são recomendados empiricamente na pancreatite aguda (mesmo que grave), exceto na presença de infecção documentada (necrose infectada) ou em pacientes com pancreatite necrosante que são hospitalizado e não apresentam melhora clinica sem antibiótico.
  • Quando houver indicação, antibióticos que penetram bem tecido necrótico devem ser utilizados, visando atrasar a intervenção cirúrgica e diminuir a morbidade e mortalidade.
  • As evidências são insuficientes para apoiar o uso de anti-proteases e antioxidantes no tratamento da pancreatite aguda pediátrica.
  • Probióticos não podem ser recomendados no tratamento da pancreatite aguda pediátrica, visto que evidências de estudos em adultos publicadas sugerem eles podem não apenas não beneficiar, mas aumentar a mortalidade.
  • Endoscopia tem papel limitado e via de regra não é realizada agudamente. CPRE é indicada no tratamento da pancreatite aguda relacionados à coledocolitíase causando pancreatite biliar e patologias do ducto pancreático.
  • Com base na literatura de adultos, a  ultrassonografia endoscópica pode ser útil para determinar a etiologia da pancreatite aguda, que pode incluem diagnóstico de cálculos distais do ducto biliar comum, massas pancreáticas ou pancreatite auto-imune. Seu papel na terapia é limitado principalmente para tratamento de coleções, não sendo considerado uma ferramenta padrão.
  • A literatura sugere que a intervenção cirurgica precoce na necrose pancreática leva ao aumento da morbimortalidade e, portanto, desbridamento da necrose pancreática deve ser adiada, quando possivel, por pelo menos 4 semanas após a apresentação, e idealmente realizada por meios menos invasivos.
  • Quando drenagem ou necrosectomia é necessário, abordagens não-cirúrgicas, incluindo endoscópicas ou métodos percutâneos são os preferidos sobre necrosectomia aberta ou drenagem aberta de pseudocisto.
  • A colecistectomia pode com segurança e deve ser realizada antes da alta em casos de pancreatite biliar aguda leve.

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FONTE: 

Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29280782

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