Manejo dietoterápico da Constipação intestinal na criança

– A constipação intestinal é um problema muito frequente em pediatria, é funcional na imensa maioria dos casos (>95%), e muitas vezes tem seu tratamento postergado, podendo determinar importantes complicações, tais como: fecaloma, insensibilidade retal, fissura anal com sangramento, plicomas, hemorroidas, hipotonia esfincteriana com incontinência, infecções urinárias (por compressão da uretra e esvaziamento inadequado da  bexiga e/ou por compressão vesical e bexiga irritável). Diagnóstico pode ser  tardio e desafiante pois muitas vezes não é apresentada como queixa.

– Lactente pode apresentar fezes liquidas/ pastosas e mesmo assim apresentar constipação. Na faixa etária menor de 6 meses, não há medicamento para uso via oral, se quadro grave deve-se considerar se há repercussão sobre o desenvolvimento pondero-estatural e causas orgânicas devem ser avaliadas: aganglionose, Fibrose cistica, anus anterior, tônus anal aumentado. Atenção para pregas anais salientes e fissuras.

– Fatores que se associam ou agravam constipação funcional: alimentação deficiente ou errada (com alimentos constipantes), hábito intestinal inadequado, posição inadequada para evacuar. Sais de ferro podem ser constipantes, assim como anti-histaminicos e outros medicamentos.

– Criança constipada tem anorexia por saciedade precoce. Comendo menos, evacua menos – contribui para o ciclo vicioso ruim. Presença de fezes no reto gera feedback para que o intestino funcione mais devagar. Outra questão da criança: pode demorar até 2 meses para melhorar e perceber diminuição da dor com a evacuação. Manejo da constipação inclui desimpactação e manutenção medicamentosas, diminuição do estresse, formação de hábito, calendário*,  fibras (em algumas situações), fracionamento da dieta, atividade física. Atentar para o fato que tratamento farmacológico para criança “entra antes” da dieta – a criança constipada absolutamente precisa de tratamento medicamentoso – atrasa-lo é um desfavor para a criança!! A correção de erros dietéticos entra em paralelo ao tratamento medicamentoso.

– Mito: “fibras sempre ajudam”. Constipação do tipo trânsito lento piora com fibra solúvel. Resposta a suplementação deve ser avaliada: na ausência de resposta ou na presença de piora: suspender o uso da fibra.

– Verdade: “Excesso de leite (caseinato de cálcio) pode causar  constipação”. Limitar a 0,5 litro a partir de 1 ano. Em circunstancias especiais, pode ate ser orientada diluição da mamadeira e diminuição da formula (trata-se de exceção e medida temporária… para criancas com excessiva ingesta de leite ou formula, em que a redução é particularmente difícil)

– Verdade: “Medicamento sempre!”. Na presença de constipação real, a dieta não é tratamento de primeira linha, é uma terapia adjuvante! A criança verdadeiramente constipada vai necessitar de medicamento, e pode necessitar de desimpactação. Em combinação com manejo comportamental diminui tempo para remissão. Deve-se manter o tratamento por 4-6 meses no mínimo. Não fazer uso de medicamento apenas quando criança constipada! Não interromper medicamento no período de desfralde.  Primeiras opções: osmóticos: PEG e lactulose. Óleo mineral é proscrito no primeiro ano vida, pacientes neuropatas e DRGE.

– Alimentos potencialmente constipantes: carnes, pão, massa, batata, frituras, alimentos ricos em açucares, leite e queijos (sobretudo leite em quantidade > 750ml/dia), pera, uva, maça com casca (frutas tem água, sorbitol, frutose, fibra e fitoquimicos). Não há verdades absolutas sobre a “reação” individual a cada um destes alimentos.

– Frutas nem sempre ajudam. Depende da fruta e mesmo do estado de amadurecimento e da resposta individual!

* Banana pode ter alto conteúdo de tanino e amido-amilase resistente que podem causar ou agravar uma constipação pré-existente. Nas bananas mais maduras: menos tanino, mais açúcar solúvel.

* Kiwi: ação fitoquimica (actinidina) que estimula o TGI. Em algumas pessoas pode ajudar.

* Ameixa: frutose, sorbitol, e fenolftaleína. Papa de ameixa pode auxiliar: 100 ml de água e 6 ameixas secas; ferve até diluir, peneira, guarda em vidro poe ate 10 dias na geladeira.

* Caqui não maduro: grande quantidade de tanino que pode agravar constipação.

* Laranja com bagaço: mais fibra solúvel. Se causa da constipação é transito lento de delgado: piora.

– Fibras igualmente nem sempre ajudam. Fibras e suplementos a base de fibras aumentam a capacidade das fezes absorverem água , aumentando o bolo fecal, melhorando a consistência (mais macia) e o peso das fezes. São sujeitas a fermentação bacteriana que produz ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que aumentam a osmolaridade e retenção de água, potencializando efeitos laxativos.

– Dentre as diversas fibras, o farelo de trigo é o que mais aumenta o bolo fecal. Conteúdo de fibra dos alimentos ainda varia sazonalmente e de acordo com o tipo de solo em que eles sao cultivados. Referencias de fontes podem variar bastante. Farelo de trigo tem pouca fibra solúvel e bastante fibra insolúvel, pode ser usado para fazer farofa. Excesso de fibra é associada a saciedade precoce (capacidade gástrica é limitada e pode haver menor ingestão calórica), além de haver o risco de quelar/diminuir a absorção de Ca,Fe, Mg, P, Zn.

– Diferentes regras sugerem as recomendações diárias de fibras em pediatria, sem apresentar consenso:

* Da Academia Americana de Pediatria (1993): 0.5 g/kg/dia para crianças maiores de 2 anos, 30g/dia para adolescentes obesos, limite máximo de 35 g/dia.

* Do Instituto de Saúde Americano: mínimo=  idade em anos + 5 (g/dia), máximo:  idade +10 (g/dia).

* Extrapolando de regra de adultos: 14g para cada 1000 Kcal.

– Mito: “alimento cru tem muito mais fibra que alimento cozido”. Cenoura, por exemplo, apresenta muito pouca diferença.

– Farelo e cereais integrais para serem usados no preparo de massa, tortas, pães, bolos e farofas: na proporção de 30%, para não aumentar muito a fibra insolúvel.

– Farelo de trigo é potente em relação a quantidade: 1 colher cheia de sopa chega a ter 12 g de fibra. Melhor se colocado em alimento endurecido para que a criança ingira de forma adequada: caldo de feijão, sopa, Danone.

– Feijão é bom, mas dentre as leguminosas, lentilha tem mais fibra insolúvel.

– Para consumo de fibras, tem que ingerir água. Muito controverso em literatura quanto. Uma das recomendações é de 60 mL de liquido para cada g de fibra.

– Mito: “tomar água ajuda em qualquer caso de constipação!” Não há evidencias de que a constipação possa ser tratada pelo simples aumento da ingestão de líquidos. A ingestão de líquidos deve ser adequada para manter o paciente hidratado. O paciente que já ingere quantidade suficiente de água para ter diurese clara e abundante não parece se beneficiar do aumento de consumo de fluidos. Portanto, água só tem papel se ingestão for insuficiente, assim como as fibras.

– Alguns probióticos podem acelerar o transito colônico, mas há dados limitados para recomendar o uso no manejo da constipação. Efeito linhagem específico e individualmente variado.

– E finalmente, iorgurte ajuda?! Iogurte pode ter benefício no sentido de modificar a microbiota podendo propiciar uma flora mais saudável (“bifidogenica”) e porque muitas vezes seu uso pode estar associado a menor ingestão de leite e portanto de caseinato.

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