Manejo dietoterápico da Constipação intestinal na criança

– A constipação intestinal é um problema muito frequente em pediatria, é funcional na imensa maioria dos casos (>95%), e muitas vezes tem seu tratamento postergado, podendo determinar importantes complicações, tais como: fecaloma, insensibilidade retal, fissura anal com sangramento, plicomas, hemorroidas, hipotonia esfincteriana com incontinência, infecções urinárias (por compressão da uretra e esvaziamento inadequado da  bexiga e/ou por compressão vesical e bexiga irritável). Diagnóstico pode ser  tardio e desafiante pois muitas vezes não é apresentada como queixa.

– Lactente pode apresentar fezes liquidas/ pastosas e mesmo assim apresentar constipação. Na faixa etária menor de 6 meses, não há medicamento para uso via oral, se quadro grave deve-se considerar se há repercussão sobre o desenvolvimento pondero-estatural e causas orgânicas devem ser avaliadas: aganglionose, FC, anus anterior, tônus anal aumentado. Atenção para pregas anais salientes e fissuras.

– Fatores que se associam ou agravam constipação funcional: alimentação deficiente ou errada (com alimentos constipantes), hábito intestinal inadequado, posição inadequada para evacuar. Sais de ferro podem ser constipantes, assim como anti-histaminicos e outros medicamentos.

– Criança constipada tem anorexia por saciedade precoce. Comendo menos, evacua menos. Presença de fezes no reto gera feedback para que o intestino funcione mais devagar. Outra questão da criança: pode demorar até 2 meses para melhorar e perceber diminuição da dor com a evacuação. Manejo da constipação inclui desimpactação e manutenção medicamentosas, diminuição do estresse, formação de hábito, calendário*,  fibras (ema glumas situações), fracionamento da dieta, atividade física. Atentar para o fato que tratamento farmacológico para criança entra antes da dieta.

– Mito: “fibras sempre ajudam”. Constipação do tipo trânsito lento piora com fibra solúvel. Resposta a suplementação deve ser avaliada: na ausência de resposta ou piora: descontinuar.

– Verdade: “Excesso de leite (caseinato de cálcio) pode causar  constipação”. Limitar a 0,5L a partir de 1 ano. Pode ser orientada diluição da mamadeira e diminuição da formula.

– Verdade: “Medicamento sempre!”. Dieta não é tratamento de primeira linha,é trapia adjuvante! A criança verdadeiramente constipada vai necessitar de medicamento, e pode necessitar de desimpactação. Em combinação com manejo comportamental diminui tempo de remissão. Deve-se manter o tratamento por 4-6 meses no mínimo. Não fazer uso de medicamento apenas quando criança constipada. Não interromper medicamento no período de desfralde.  Primeiras opções: osmóticos: PEG e lactulose. Óleo mineral é proscrito no primeiro ano vida, pacientes neuropatas e DRGE.

– Alimentos potencialmente constipantes: carnes, pão, massa, batata, frituras, alimentos ricos em açucares, leite e queijos (sobretudo leite em quantidade > 750ml/dia), pera, uva, maça com casca (frutas tem água, sorbitol, frutose, fibra e fitoquimicos). Não há verdades absolutas sobre a “reação” de constipação

– Frutas nem sempre ajudam. Depende da fruta e mesmo do estado de amadurecimento e da resposta individual!

* Banana pode ter alto conteúdo de tanino e amido-amilase resistente que podem agravar ou causar uma constipação pré-existente. Nas bananas mais maduras: menos tanino, mais açúcar solúvel.

* Kiwi: ação fitoquimica (actinidina) que estimula o TGI. Em algumas pessoas pode ajudar.

* Ameixa: frutose, sorbitol, e fenolftaleína. Papa de ameixa pode auxiliar: 100 ml de água e 6 ameixas secas; ferve até diluir, peneira, guarda em viro por 10 dias na geladeira.

* Caqui não maduro: grande quantidade de tanino que pode agravar constipação.

* Laranja com bagaço: mais fibra solúvel. Se causa é transito lento de delgado: pior.

– Fibras igualmente nem sempre ajudam. Fibras e suplementos a base de fibras aumentam a capacidade das fezes absorverem água e o bolo fecal, melhorando a consistência e o peso das fezes e aumentando o volume intraluminal. São sujeitas a fermentação bacteriana que produz ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), que aumentam a osmolaridade e retenção de água, potencializando efeitos laxativos. Dentre as diversas fibras, o farelo de trigo é o que mais aumenta o bolo fecal. Conteúdo de fibra dos alimentos ainda varia sazonalmente e de acordo com o tipo de solo. Referencias de fontes podem variar bastante. Farelo de trigo tem pouca fibra solúvel e bastante fibra insolúvel, podem ser usado para fazer farofa. Excesso de fibra é associada a saciedade precoce (capacidade gástrica é limitada e pode haver menor ingestão calórica), além de haver o risco de quelar/diminuir a absorção de Ca,Fe, Mg, P, Zn.

– Diferentes regras sugerem as recomendações diárias de fibras em pediatria, sem apresentar consenso:

* Da AAP (1993):

0.5 g/kg/dia para crianças maiores de 2 anos, 30g/dia para adolescentes obesos, limite máximo de 35 g/dia.

* Do Instituto de Saúde Americano:

mínimo:   idade em anos + 5 (g/dia),

máximo:  idade +10 (g/dia).

* Extrapolando de regra de adultos: 14g para cada 1000 Kcal.

– Mito: alimento cru tem muito fibra que alimento cozido. Mito! Cenoura por exemplo apresenta muito pouca diferença.

– Farelo e cereais integrais para serem usados no preparo de massa, tortas, pães, bolos e farofas: na proporção de 30%, para não aumentar muito a fibra insolúvel.

– Farelo de trigo é potente em relação a quantidade: 1 colher cheia de sopa chega a ter 12 g de fibra. Melhor se colocado em alimento endurecido para que a criança ingira de forma adequada: caldo de feijão, sopa, Danone.

– Feijão é bom, mas dentre as leguminosas, lentilha tem mais fibra insolúvel.

– Para consumo de fibras, tem que ingerir água. Muito controverso em literatura quanto. Uma das recomendações é de 60 mL de liquido para cada g de fibra.

– Mito: tomar água ajuda em qualquer caso de constipação! Não há evidencias de que a constipação possa ser tratada pelo simples aumento da ingestão de líquidos. A ingestão de líquidos deve ser adequada para manter o paciente hidratado. O paciente que já ingere quantidade suficiente de água para ter diurese clara e abundante não parece se beneficiar do aumento de consumo de fluidos. Portanto, água só tem papel se ingestão for insuficiente, assim como as fibras.

– Alguns probióticos podem acelerar o transito colônico, mas há dados limitados para recomendar o uso no manejo da constipação. Efeito linhagem específico e individualmente variado.

– E finalmente, iorgurte ajuda?! Iogurte pode ter benefício no sentido de modificar a microbiota por microbiota mais saudável e porque muitas vezes seu uso pode estar associado a menor ingestão de leite e portanto de caseinato.