Meningite Bacteriana Aguda (MBA)

16 de maio de 2017

– Ocorre em todas as faixas etárias, ainda é importante causa de morbimortalidade infantil. É crescente o problema da resistência bacteriana entre os agentes que causam meningite bacteriana – em consulta de literatura internacional isso deve ser considerado, pois a primeira recomendação de antibioticoterapia varia regionalmente.

– Agentes etiológicos variam conforme faixa etária.

. Em RNs: Streptococcus do grupo B (agalactiae), E. coli e outras enterobactérias, Listeria monocytogenes.

. Entre 2 meses e 2 anos: Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

. A partir de 2 anos: principalmente pneumococo e meningococo.

– Agentes mudaram historicamente com as vacinas. Diminuiu muito a ocorrência por Haemophilus tipo b. Meningococo é a principal causa de MBA no Brasil, seguida pelo pneumococo. Meningite virais são mais frequentes que bacterianas.

– Haemophilus são cocobacilos gram negativos. Sorotipo b é o que mais causa doença invasiva (sorotipos vão de A à F e há Haemophilus não tipáveis). Colonizam a nasofaringe. Acometem mais crianças de 2 meses a 2 anos, e são raros depois dos 5 anos de idade. Letalidade de meningite por Hib é alta – 10-20%. Resistência a ampicilina ocorre por produção de beta-lactamase em até 20%. Vacina teve importante impacto na sua redução.

– Meningococo: diplococo gram negativo. Tem capsula polissacarídica que determina 13 sorogrupos (5 mais prevalentes são A, B, C, Y e W). Pode ocorrer em qualquer idade mas é mais comum em menores de 5 anos. Doença invasiva é um evento raro. Doença endêmica ocorre em todo o mundo, de forma endêmica, em surtos e epidemias, mas incidência e sobretudo letalidade variam bastante – letalidade é de 6 a 10% em países desenvolvidos, chegando a 20% em países em desenvolvimento. Ocorre com maior frequência em crianças e adolescentes (adolescentes e adultos jovens mais em países desenvolvidos). Sazonalidade: inverno. Incidência reportada no Brasil é maior no sudeste. C é o tipo predominante em todas as regiões do país, seguido pelo B (antes essa proporção era invertida)

– Pneumococo: coco gram positivo, disposto aos pares. Ocorre em qualquer idade, coloniza nasofaringe. Principal reservatório são crianças e lactentes. Maior frequência em crianças pequenas, sobretudo menores de 2 meses. Algumas condições podem predispor: imunodeficiências, asplenia, síndrome nefrótica, fístulas liquoricas, IRC, DM. Morbimortalidade maior que meningococo. Mais de 90 sorotipos, também classificados conforme a capsula. Vacinação com vacina decavalente no SUS foi bastante associada a redução de infecção pelos sorotipos presentes na vacina. Quanto a resistência a penicilina: mecanismo são PBPs – proteínas ligadoras a penicilina. MIC (concentração inibitória mínima) difere para meningite x outras doenças: cerca de 80% dos pneumococos causadores de meningite são sensíveis a penicilina (x95% em pneumonia e outras infecções)

– Lesão ocorre por inflamação, edema citotóxico/ intersticial/ e vasogênico, vasculite e fenômenos trombóticos.

– Quanto as manifestações, classifica-se 3 formas de doença: insidiosa, rápida e fulminante. Na insidiosa, vê-se manifestações inespecíficas 2 a 5 dias antes do diagnóstico. Na forma rápida, sintomas e sinais de meningite aparecem em 24-48 horas. Já na forma fulminante a deterioração é rápida, com choque em 24 horas.

– Recém nascidos tem manifestações altamente inespecíficas: instabilidade térmica (hipo- e hipertermia), letargia, manifestações respiratórias, recusa alimentar, icterícia, vômitos.

– Lactentes já tem manifestações de febre, vômitos, irritabilidade, abaulamento de fontanela e diástese de suturas.

– Em pré-escolares e escolares pode-se ter a tríade clássica de cefaleia, vômitos e febre de início abrupto. Em geral acompanhando fotofobia, queda do estado geral e sinais de irritação meníngea. Outras manifestações neurológicas podem ser associadas: alteração do nível de consciência, crises convulsivas.

– Doença meningocócica pode apresentar-se apenas com meningite (cerca de 35% dos casos, com letalidade em torno de 5%), meningite com meningococcemia (cerca de 55% com letalidade em torno de 20%, ou apenas meningococcemia (10%, 45% de letalidade).

 

– Diagnóstico liquorico: citologia, bioquímica (glicose e proteínas), bacterioscopia, testes para detecção de antígenos, cultura e PCR.

Hemocultura pode auxiliar o diagnóstico (incomum: baixa positividade)

Liquor característico tem mais de 1000 leucócitos, com predomínio de polimorfonucleares (85-90%), glicemia baixa (<2/3 da sérica e/ou <40), proteína em geral > 100-150, bacterioscopia positiva em > 85% dos casos, cultura > 95% (quando coletado antes de receber antibiótico)

– Contra-indicações: instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, sinais de HIC e sinais focais. Plaquetopenia e alteração de coagulação são contra-indicações relativas.

– Tomografia ou Ressonância são reservadas para RNs e lactentes jovens, crise convulsiva após 72 horas do tratamento, febre prolongada, irritabilidade excessiva contínua, sinais neurológicos focais, LCR persistentemente anormal.

 

– Tratamento inicial de escolha varia conforme faixa etária:

. Até 2 meses: Cefalosporina de terceira geração + Ampicilina

. Acima de 2 meses: Cefalosporina de terceira geração.

– Uma vez identificado o agente, o antibiótico deve ser descalonado.

– Tempo de ATB varia também:

. No período neonatal: enterobactérias – 21 dias, Streptococcus agalactiae e Listeria por 14 a 21 dias.

. Após período neonatal: tratamento mais curto: pneumococo – 10 a 14 dias, H. influenzae – 7 a 10 dias, meningoco – 4 a 7 dias.

– Dexametasona reduz significantemente a atividade inflamatória, com potencial redução das sequelas por Haemophilus tipo b, sendo seu uso controverso para os demais agentes. Seu uso é preconizado em crianças maiores de 6 semanas de idade, 30 minutos antes da primeira dose de antibiótico, na dose de 0.6 mg/kg/dia de 6/6h ou 0.8 mg/kg/dia de 12/12h.

– Quimioprofilaxia para contactantes íntimos na doença meningocócica: domiciliares e turma de creche/escola, profissionais de saúde se contato com secreções sem paramentação adequada. Rifampicina 20mg/kg/dia 12/12h 2 dias ou Ceftriaxone 125 mg pu 250 mg em dose única. Alternativas: ciprofloxacina, azitromicina.

– Quimioprofilaxia para Haemophilus: somente contactantes domiciliares que tenham contato com crianças menores que 4 anos de idade. Droga de escolha é Rifampicina 20mg/kg/dia 12/12h, por 4 dias.

– Prevenção: vacinas – meningococo (C pelo SUS), Pneumococo (10valente pelo SUS), Haemophilus tipo b.