– A Doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD) tem incidência crescente, e forte associação com obesidade, porém o crescimento de incidência da NAFLD supera o crescimento de iincidência da obesidade.
– A NALFD pode ocasionar doença hepática avançada/ terminal, e já se tornou uma das principais causas de transplante hepático em adultos.
– Ultimo Guideline da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição pediátricas (NASPGHAN) era de 2012 e focava no dianóstico, enquanto as recomendações do documento atual são mais abrangenttes.
– Dados limitados sobre a historia natural em pediatria permanecem relativamente limitados.
– O documento da NASPGHAN usa o sistema GRADE, realiza a revisão de literatura ate Maio/2015 e faz 27 recomendações, a maioria com nível de evidencia moderado, o que é melhor do que acontece na maioria dos guidelines em pediatria, que muitas vezes trabalham com nível de evidencia fraca ou moderado. Usa-se “Recomendação”/“Deve-se” para recomendação forte/bom nível de evidencia; e “Sugestão”, “pode-se”, “considerar” para recomendação Condicional.
– Definições
NAFLD => Todos o espectro da doença hepática gordurosa não alcoólica
NAFL => “fígado gorduroso” – estatose sem inflamação/esteatohepatite
NASH => Esteatose com inflamação, com ou sem balonização
NAFLD com fibrose: NAFL ou NASH com fibrose periportal, portal, sinusoidal ou em ponte.
NAFLD com cirrose: cirrose no contexto de NAFLD
– Prevalência: Variável conforme método diagnostico, de 0,7% em crianças pequenas com de 2-4 anos (autópsia), ate 38% em crianças obesas (considerando métodos diagnósticos de ALT e autópsia). Prevalência aumentou 2,7 vezes desde o final de 1980 até 2010.
– Quanto a grupos de risco, dados dos Estados Unidos reportam um risco 4 vezes maior em adolescentes hispânicos; sabe-se também que arianças caucasianas e asiáticas têm maior risco do que afrodescendentes. A maioria dos estudos reporta maiores percentagens no sexo masculino.
– Comorbidades associadas mais importantes: Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), Diabetes melitus (DM) do tupo 2, pan-hipopituitarismo.
– Quem deve ser rastreado para NAFLD? Crianças selecionadas !! Rastreamento universal não está recomendado de acordo com o Guideline da NASPGHAN
* Deve-se considerar a triagem a partir de 9-11 anos para todas crianças obesas ( ≥p95 de IMC) ou com sobrepeso (p85-94) e outros fatores de risco (adiposidade central, resist. à insulina, DM, SAOS, dislipidemia, HF)
* Considerar triagem precoce se fatores de riscos mais importantes: obesidade grave, história familiar positiva, ou hipopituitarismo.
Considerar triagem de irmãos/pais se fatores de risco conhecidos (obesidade, etnia hispânica, resistência à insulina, DM, DLP).
– Como rastrear? Atualmente, com alanina amino transferase (ALT)
* Recomendada a interpretação da ALT baseada conforme sexo considerando limites superiores do normal em crianças: 22 U/L no sexo feminino e 26 U/L no sexo masculino)
* Considera-se que criança com ALT persistentemente elevada (por mais de 3 meses) acima de duas vezes o limite superior da normalidade (conforme definição acima): deve ser avaliada (para NAFLD e outras causas de hepatopatia crônica)
* Se a ALT for > 80 U/L: essa valiação precisa acontecer com maior urgência (pois é maior risco de doença hepática significativa)
* USG não é recomendado como método de rastreamento (por questoes relacionadas a sensibilidade e especificidade do método)
– E depois da triagem inicial, se normal? Acompanhar/ Repetir!
* Se inicial normal: considerar repetir ALT a cada 2-3 anos se os fatores de risco permanecerem inalterados
* Considere repetir cedo se fatores aumentarem em número ou gravidade. Exemplos: ganho excessivo de peso, desenvolvimento de DM2 ou SAOS.
– Avaliação diagnostica
* Recomenda-se excluir etiologias alternativas para ALT elevada e/ou esteatose hepática, investigar doenças hepáticas crônicas coexistentes
* Considerar Bx hepática se risco aumentado de NASH/fibrose avançada – indicadas por ALT >80 U/L, esplenomegalia, AST/ALT> 1, pan-hipopituitarismo e DM2
* Não recomenda-se ultrassonografia para quantificar a esteatose
* Não recomenda-se tomografia para para quantificar a esteatose
– Testes adicionais a serem considerados (além da ALT)
* Hemograma, Aspartato aminotransferase, bilirrubina total e frações, Fosfatase alcalina, gama-glutamil transferase, INR, Albumina, proteina total, Hemoglobina glicada
* Infecções virais crônicas
* Doenças endócrinas: TSH, T4 livre
* Causas autoimunes: IgA e IgG total, anti-TTG IgA, ANA, AML, Anti-LKM1
* Doenças genéticas: considerar ceruplasmina e dosagem urinária de cobre para doença de Wilson, além de avalição de deficiência de Lipase ácida lipossomal (sobretudo em crianças pequenas, e avalição de deficiência de alfa-1 antitripsina (o docuemnto da NASPGHAN recomenda fenótipo e não a simplesmente a dosagem do nível)
* Ultrassonofragia: para avalição de anormalidades anatômicas e hipertensão portal
* Biopsia hepática (anatompatologico, considerar avalição quantitativa de cobre, avaliar gordura microvesicular, estadiar fibrose)
* Papel da ressonancia magnética com espectroscopia é uma ferramenta muito boa para medir a gordura hepática, mas está em estudo
– Objetivos do tratamento: Atualmente, infelizmente não há bons biomarcadores precisos que sejam não invasivos
* Aceita-se a diminuição sustentada na ALT como marcador de resposta – sobretudo se tempo de diagnostico ≤ 1 ano
* É razoável avaliar mudança na fibrose após período mais longo (≥ 2 anos) – isso atualmente requer Biopsia hepatica
– Tratamento:
* Melhorar a dieta e aumentar a atividade física [é o tratamento de primeira linha.
* Evitar bebidas açucaradas como estratégia para diminuir a adiposidade
* Aumentar atividade física de moderada-alta intensidade, e limitar o tempo de tela a <2 h/dia são recomendados para todas as crianças
* Nenhum medicamento ou suplemento está rotineiramente recomendado (nenhum beneficia comprovadamente para a maioria dos pacientes).
* Cirurgia bariátrica não é recomendada como terapia específica para NAFLD
– Quanto a Doença cardiovascular & Metabólica:
* Rastreamento para dislipidemia é recomendado (seguir guidelines especificos de dislipidemia)
* Monitorar a pressão arterial de pacientes com NAFLD em todas visitas
* Triar para diabetes melitus no diagnóstico e anualmente – com Glicemia de jejum ou hemoglobina glicada (e TTOG se pré-DM)
– Evitar outros insultos hepático é muito importante no acompanhamento e seguimento de crianças e adoelscentes com NAFLD:
* Discussão direta com adolescente sobre consumo excessivo de álcool
Aconselhar famílias sobre tabagismo passivo, e adolescentes contra o fumo/ uso de dispositivos eletrônicos de nicotina
* Vacinar rotineiramente contra virus de haptite A e virus de hepatite B
* Se precisar de medicamento hepatotóxico: dosar enzimas basais e monitorar conforme gravidade da doença hepática e potencial de hepatotoxidade
* Considerar Biópsia hepática antes de iniciar uma medicação hepatotóxica se o uso de tal medicação for necessário (conforme gravidade da NAFLD sujacente e grau de hepatotoxicidade do medicament0)
– É recomendado permanecer alerta para as questões psicossociais – criança e adolescente já pode apresentar fatores estressores psicossociais relacionados a sobrepeso e obesidade, e o diagnóstico de uma doença relacionada a obesidade e sobrepeso pode ter um impacto negativo, portanto deve-se ter atençao a saude mental da criança e adolescente com NAFLD.
FONTE:
NASPGHAN Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Children: Recommendations from the Expert Committee on NAFLD (ECON) and the North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). JPGN Volume 64, Number 2, February 2017