Niemann Pick

20 de novembro de 2020

Niemann Pick

– A doença de Niemann-Pick tipo é uma doença lisossomal de armazenamento de lipídios (esfingomielina). Trata-se de uma doença generalizada e grave. De herança autossomica recessiva, afeta o cérebro, nervos, fígado, baço, medula óssea e  pulmões. Frequência estimada de estimada de 1 em 250.000 indivíduos, mas pode diferir e ser bem mais frequente em grupos específicos, por exemplo – doença de Niemann-Pick tipo A entre indivíduos judeus Ashkenazi na Europa (1 em 40 mil).

– Há diferente classificações da doença de Niemann-Pick. São reconhecidos subtipos dependendo da deficiência enzimática: tipos A a F. Considera-se os tipos A, B, C1 e C2 os principais.

– É fundamental que o gastroenterologista e hepatologista pediátrico esteja familiarizado com a apresentação da doença de Niemman Pick lembrando dessa causa no diagnóstico diferencial de pacientes que se apresentam com hepatoesplenomegalia.

– Doença de Niemann-Pick tipo A é em geral de apresentação mais precoce e grave. Hepatoesplenomegalia presente por volta dos 3 meses de idade e déficit de crescimento pondero-estatural significativo. Usualmente, as crianças afetadas desenvolvem-se normalmente até cerca de 1 ano de idade, quando inicia regressão psicomotora. Também há doença pulmonar intersticial que pode causar infecções pulmonares recorrentes e levar à insuficiência respiratória. As crianças afetadas apresentam uma anomalia ocular chamada “mancha vermelho-cereja” que pode ser identificada com exame oftalmológico. Prognóstico ruim, em geral crianças com doença de Niemann-Pick tipo A não sobrevivem após a primeira infância.

Tipo B geralmente mais tardiamente ainda na faixa etária pediátrica, com manifestações de certa forma semelhantes aos do tipo A, mas de menor gravidade: hepatoesplenomegalia, infecções pulmonares recorrentes, trombocitopenia, baixa estatura e atraso da idade óssea. Cerca de um terço dos indivíduos afetados apresentam a  “mancha vermelho-cereja” (diferente do tipo A em que é universal) ou deficiência neurológica. Prognóstico melhor, pacientes geralmente sobrevivem até a idade adulta.

Tipo C é subclassificado em C1 e C2 conforme a mutação genética (NPC1 ou NPC2) mas esses subtipos são muito semelhantes clinicamente. Frequencia do tipo C especificamente é estimada de 1 em 100.000 a 150.000 indivíduos, com tipo C1 sendo muito mais comum – 95% dos casos. Tipicamente aparente na infância, embora os sinais e sintomas possam se desenvolver a qualquer momento (havendo relatos de apresentação em adultos). Manifestações incluem ataxia, paralisia supranuclear do olhar vertical (incapacidade de mover os olhos verticalmente), hipotonia ou distonia, doença hepática grave e doença pulmonar intersticial. O declínio neurológico é progressivo, podendo culminar em distonia, convulsões, distúrbios psiquiátricos. Prognóstico variável. Importante notar que quando se apresenta no período neonatal com icterícia colestática, a icterícia pode regredir espontaneamente – alternativamente pode evoluir com insuficiência hepática, rapidamente fatal.  Os sintomas neurológicos e atraso no desenvolvimento podem não ser tão evidente em fases precoces. Quanto a idade de início das manifestações, pode ser classificada em formas perinatal (antes dos 2 meses de vida), infantil precoce (manifestações dos 2 meses aos 2 anos), infantil tardia (2 anos a 6 anos), juvenil (6 a 15 nos) e do adolescente e adulto (a partir e 15 anos). Nas formas mais precoces em geral vê-se hepato e esplenomegalia, mas deve-se observar que pode haver apenas esplenomegalia. E na forma do adolescente e adulto, frequentemente nem a esplenomegalia está presente – manifestando-se apenas com sintomas neurológicos e psiquiátricos.

– Diagnóstico diferencial da esplenomegalia isolada ou hepatoesplenomegalia inclui: todas a as formas de Niemann Pick, mucopolissacaridoses, oligossacaridoses, doença de Gaucher, deficiência de lipase ácida lisossomal, doenças do depósito de glicogênio.

– Diagnóstico: baseado em estudo bioquímico e, se possível, apoiado por identificação das mutações – molecular e genético.

Manejo clínico é multidisciplinar e principalmente não específico, visando tratar limitações e complicações da doença, a fim de melhorar a qualidade de vida dos pacientes com a doença. Tratamento clínico inclui suporte respiratório: controle de infecções recorrentes das vias aéreas, vacinação contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, tratamento com antibióticos para exacerbações respiratórias agudas de origem bacteriana. Suporte neurológico inclui reabilitação, tratamento de epilepsia e comorbidades psiquiátricas, manejo da salivação excessiva se necessário. O aconselhamento genético a todas as famílias e aos pacientes. Do ponto de vista da esplenomegalia e doença hepática, apenas monitorização.

  • O miglustate é usado há algum tempo em muitos países para o tratamento das manifestações neurológicas progressivas em pacientes com a doença de Niemann Pick do tipo C, com potencial de estabilizar ou reduzir a progressão de sintomas neurológicos. Inicialmente este medicamento não foi incluído no PCDT (Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas) brasileiro, sob a justificativa de que o não se associa a benefícios de desfechos clínicos relevantes (” As evidências disponíveis não são conclusivas quanto aos ganhos clinicamente relevantes”), e não foi incorporado para o tratamento das manifestações neurológicas da doença de Niemann-Pick tipo C, no âmbito do SUS (Sistema Único de Saúde). Esse ano, em 2020, novo relatório do Conitec de diretrizes de tratamento de Niemann Pick tipo C ainda não incluiu o miglustate.

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