Nutrição em crianças criticamente enfermas

• Screening para desnutrição na UTI: peso e comprimento/altura para cálculo de IMC (ou peso para comprimento se <2 anos), peso para idade se altura não disponível, mas não é boa medida, identifica extremos. Perímetro cefálico deve também ser documentado em <3 anos. 
• Avaliação antropometrica deve idealmente incluir pregas cutaneas e circunferencia do braço.

• Avaliação de energia na indisponibilidade de calorimetria indireta (calorimetria indireta é a forma recomendada de avaliar necessidade calórica): Schofield or Food Agriculture Organization / World Health Organization / United Nations University formulas podem ser usadas, sema adição de fatores de stress para estimar o gasto energético. Harris- Benedict e RDA não são recomendados em crianças criticamente enfermas. 
• Metodo ideal seria a calorimetria indireta, nem sempre disponivel.

• Recomendação mínima de oferta proteica é 1.5 g/kg/dia, visando prevenir o balanço proteico negativo. Por outro lado, oferta proteica excessiva aumenta a mortalidade. 

• Desnutrição, incluindo obesidade sarcopenica, está associada a desfechos negativos em crianças criticamente enfermas: ventilação prolongada, infecções nosocomiais, internação hospital e em unidade de terapia intensiva prolongadas, mortalidade. 

• Crianças admitidas em UTI devem ter avaliação nutricional realizada dentro de 48 horas da admissão, e reavaliação pelo menos semanal. 
• Alvo é dar no mínimo 2/3 do gasto calórico diário até o final da primeira semana na UTI. Objetivo é promover balanço nitrogenado positivo, para isso atenção especial deve ser dada a oferta proteica, ainda que isso implique em oferecer uma proporção maior de calorias protéicas. 
• Nutrição enteral (NE) deve ser usada ao menos parcialmente se integridade e motilidade gastrointestinais estiverem preservadas, idealmente em até 24-48 horas da admissão se não houver contraindicação. 

• Em caso de criança que está tolerando bem a NE, o papel da nutrição parenteral (NP) para atingir um alvo calórico específico não é conhecido, assim como o tempo em que a NP deve ser iniciada para suplementar NE insuficiente não foi determinado. O limiar é tempo para iniciar NP devem ser individualizados. Há evidência de ensaio clínico randomizado sugerindo que inicio da NP pode ser adiado até 1 semana da admissão na UTI se o estado nutricional basal for normal e houver baixo risco de deterioração nutricional. Pacientes desnutridos ou em risco de deterioração nutricional podem receber PN como suplementação na primeira semana de admissão na UTI se falha em avançar além de baixo volumes de NE. 

• Nutrição enteral continua sendo o modo preferencial de fornecer calorias para crianças criticamente enfermas. Uso de droga vasoativa não é contraindicação para NE.
• Barreiras comuns para NE adequada: inicio atrasado, interrupções frequentes, tempos prolongados de jejum relacionado a procedimentos. 
• Dados insuficientes para recomendação universal de sítio ótimo para NE (gástrico vs. jejunal). Via gástrica continua sendo a mais indicada, reservando-se a pos-pilorica para pacientes que não toleram a via gástrica ou com alto risco de aspiração. Evidencia insuficiente também para recomendar se alimentação via gástrica deve ser iniciada de forma continua ou intermitente. 
• NP não é indicada rotineiramente nas primeiras 24 horas de admissão na UTI. 
• Evidência insuficiente para indicação de imunonutrientes. 

• Recente estudo publicado no JAMA em 2018, análise de subgrupo do estudo original que recomendou nao iniciar NP na primeira semana para crianças nao desnutridas a admissão, concluiu que mesmo crianças desnutridas podem se beneficiar do adiamento da NP na primeira semana de admissão na UTIP. Mas trata-se de uma sub-analise e não estratificou para o grau de desnutrição, nem indicou um momento para iniciar a NP.

Referencia: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28686844

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