Princípios da Nutrição enteral em pediatria

22 de maio de 2017

  • Na pratica clinica termo nutrição enteral se refere a uso de nutrição com dispositivo (sonda ou gastrostomia). Suporte nutricional visa que paciente não tenha sua ingestão diminuída por complicações clínicas.

 

  • Oferta nutricional de dietas ou fórmulas, incluindo o leite humano, fornecido diretamente ao trato digestivo funcionante por meio de sonda ou ostomia, distalmente a cavidade oral e diretamente no estômago, duodeno e jejuno, deve ser usada quando não existe possibilidade de ingestão adequada por via oral, e na ausência de contraindicações ao uso do trato digestivo.

 

  • Condições especiais em pacientes pediátricos: crescimento e maturação; necessidades calculadas a partir do peso > adultos; maiores perdas (grande superfície corporal); reservas limitadas.
  • Crescimento gera demanda adicional e varia conforme idade.
  • Atividade física também é de difícil mensuração em pediatria.
  • Alvo na criança visa não somente manter hidratado e evitar a perda de peso, mas garantir um crescimento/ganho de peso adequado.
  • Necessidades basais correspondem a aproximadamente 40% do gasto energético em pediatria.
  • Regra de Holliday-Segar visa cálculo de necessidades basais, porém considera paciente saudável, portanto não deveria sem aplicada em paciente internado/doente.
  • Outros autores propõem formas de calculo de dieta, nenhuma amplamente validada.
  • Regra prática propõe 40 kcal/kg de peso para adolescentes femininas, 50 para adolescentes masculinos.
  • Distribuição energética também varia conforme fase da vida: lactente, pré-escolar, escolar,  adolescência.

 

  • Indicações gerais: Alterações de digestão e absorção; alterações de motilidade GI; aumento das necessidades nutricionais ou perdas; doenças metabólicas.

 

  • Indicações em pediatria:

– crescimento ou ganho de peso inadequado por tempo > 1m em paciente com idade < 2 anos;

– perda/ausência ganho de peso por tempo > 3m em pacientes com idade >2 anos;

– mudanças nas relações peso/idade ou peso/estatura acima de 2 canais de crescimento;

– prega triciptal consistentemente < p5 para idade,

– Incapacidade de consumo por via oral de, no mínimo, 80% das necessidades energéticas calculadas,

– tempo de alimentação >4 horas/dia em pacientes com comprometimento neurológico;

 

  • Quando iniciar terapêutica nutricional mais invasiva (partir de oral para enteral ou de entereal para parenteral): incapacidade de atingir 60-70% do aporte proteico-calórico.

 

  • Considerar que absorção de calorias pelo trato digestório requer um gasto energético – efeito termogênico convencionalmente aceito de 5-15% em intestino com funcionamento normal.

 

  • Contra indicações absolutas: obstrução intestinal completa ou parcial; fístula digestiva de alto débito (dependendo do nível – nutrição pode ser entregue distalmente a fístula conforme nível); instabilidade hemodinâmica; incapacidade completa de absorção; isquemia do trato gastrointestinal; impossibilidade de acesso enteral (politrauma, grande queimado); íleo paralítico.

 

  • Relativas: dor pós prandial intensa, vomitos incoercíveis, diarreia grave, hemorragia digestiva, síndrome do intestino curto, pancreatite – pseudocisto ou pancreatite necro-hemorrágica, recusa parental ou do paciente, cuidados paliativos.

 

  • Onde colocar sonda: estomago, duodeno ou jejuno.
  • Única medida que previne aspiração com o uso de sonda: decúbito elevado.
  • Sonda só precisa ser pós pilórica se ausência de proteção do SNC (em paciente intubado via aérea já está segur) ou se distensão gástrica intensa.
  • Preferência pela via gástrica: estímulo à resposta fisiológica digestiva e hormonal; manutenção da função antimicrobiana do suco gástrico → menor incidência de diarreia; possibilidade de infusão em bolo; melhor tolerabilidade de dietas hiperosmolares; facilidade de locação e manutenção das sondas; uso do estômago como reservatório → liberação gradual dos nutrientes para o intestino/ uso de maiores volumes/ menor risco de dumping.
  • Paciente com sonda pós-pilórica deve receber inicialmente dieta continua.

 

  • Forma de administração: intermitente ou contínua (com ou sem bomba de infusão). Intermitente: Em Bolo – infusão por gravidade ou seringa ou através de frasco (com ou sem bomba de infusão); nutrição gástrica em paciente estável pode ser iniciada em bolo. Contínua: NE pós-pilórica (ao menos inicialmente), GTT inicialmente; pacientes desnutridos. Na administração contínua, as gorduras não emulsificadas (LM, TCM) podem precipitar, levando a perda energética. Contínua por bomba de infusão: pacientes críticos; acesso jejunal; doenças disabsortivas; desnutrição grave; prematuros / baixo peso ao nascimento; após jejum prolongado; distúrbios GI: retardo do esvaziamento gástrico, refluxo, regurgitação, vômitos, cólicas, distensão abdominal.

 

  • Infusão contínua: 1 a 2ml/kg/h (até 35-40Kg); meta de 25% das calorias totais no primeiro dia; aumentando 0,5- 1ml/Kg/h a até cada 6 h, alcançando a meta em 24 a 48h.
  • Infusão intermitente: volume de 2,5 a 5ml/Kg; 5 a 8x/dia; aumentando gradualmente o volume (25% ao dia) e dos intervalos entre dietas→ redividir e deixar 5x/dia;

 

  • LM e TCM devem ser trocados a cada 2 ou 3 horas, pois podem precipitar, gerando perda energética.

 

  • Diluição de dietas enterais e exposição à temperatura ambiente são associadas a risco de contaminação secundária e diarréia.
  • Fatores possivelmente associados a diarreia no paciente em Nutrição enteral: contaminação da NE; excesso de calorias ou volume da dieta; infecções por C. Difficile/ Salmonella/ Shigella/ E.coli; mau posicionamento da sonda; dieta sem fibras solúveis; hiperosmolaridade; má-absorção de gordura/sais biliares; hiperglicemia; medicamentos.

 

  • Complicações: superalimentação x síndrome de realimentação
  • Realimentação: alterações hidroeletrolíticas associadas a anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência ao suporte nutricional. Risco previsível – por isso eletrólitos devem ser monitorado e suplementados se necessário.
  • Maior risco de síndrome de realimentação se: deficiências nutricionais prévias; diabetes mellitus descompensado; nutrição parenteral sem adequada administração de vitaminas ou minerais; administração de aporte energético excessivo; falta de monitoramento e reposição adequada de eletrólitos.
  • Superalimentação: quando a administração de calorias ou outras substâncias excede as necessidades metabólicas da homeostase; pode causar sobrecarga pulmonar e hepática; associada a alta atividade de lipogênese.

 

  • Pacientes pediátricos com alto risco para alteração metabólica: desnutrição (IMC < percentil 5 para idade); Sobrepeso (IMC – percentil 85-95 para idade); Obesidade (IMC > percentil 95 para idade); alteração de peso > 10 % (ganho ou perda); falha de atingir meta nutricional; Uso de relaxante muscular > 7 dias; traumatismo cranioencefálico, oncológicos, grande queimado, estados hipercatabólicos (estado de mal convulsivo, hipertermia, SIRS, disautonomia) ou hipocatabólicos (hipotermia, hipotireoidismo, coma induzido); internação em UTI > 4 semanas; falha de desmame ventilatório ou necessidade de suporte ventilatório > 7 dias.

 

  • Poliméricas: macronutrientes na sua forma intacta; contém triglicerídeos e polímeros de carboidratos; nutricionalmente completas; isosmolares; isentas de lactose e glúten; boa palatabilidade. Indicação: pacientes com capacidade de digestão e absorção normais.
  • Oligoméricas: semielementar, composta por oligopeptideos; parcialmente hidrolisada; macronutrientes “pré-digeridos” são facilmente absorvidos; maior conteúdo de lipídios na forma de TCM; maioria dos epítopos destruídos – hipoalergênicas.
  • Elementares: nutricionalmente completas; fonte de nitrogênio na forma de aminoácidos, carboidratos como oligossacarídeos e gordura (TCM + TCL); Hiperosmolares → diarréia osmótica; impalataveis. Indicação: alergia alimentar múltipla grave sem resposta às fórmulas oligoméricas, alteração grave da digestão e absorção. Indicação: doenças com comprometimento funcional ou anatômico do TGI.
  • Dieta nutricionalmente completa: não inclui fibras. Paciente inicialmente muitas vezes não tolera administração de fibras.
  • Suplemento diferente de dieta não atinge todas as necessidades nutricionais.
  • A partir de 6 a 12 anos de idade, indica-se o uso de dietas enterais de adulto, que não contém quantidades relevantes de lactose, colesterol, purina ou glúten.