Proctocolite alérgica do lactente

12 de novembro de 2017

Proctocolite alérgica do lactente 

  • Até 15% dos lactentes podem apresentar manifestações clínicas compatíveis com APLV. Somente 1/3 tem suspeita clinica confirmada. Prevalência de APLV em países desenvolvidos é de até 3%: é maior em lactentes em aleitamento artificial mas ocorre em até 0.5% dos lactentes em aleitamento materno exclusivo.
  • É uma reação não mediada por igE, que depende da ativação de linfócitos Th2, ativação e recrutamento de eosinofilos e neutrófilo para então haver lesão tecidual determinada pela resposta inflamatória imunológica no local da exposição do antígeno. Assim, manifestações são tardias: em dias a semanas.
  • É a principal causa de hematoquezia em lactentes jovens, respondendo por até 60% dos casos. Predomina no sexo masculino. Tipicamente lactentes permanecem em bom estado geral. História pessoal ou familiar de atopia está presente em pelo menos 20% dos casos. 
  • A hematoquezia é o principal achado. Tipicamente de início insidioso, em dias ou semanas após a ingestão do LV. Até 30% apresentam diarreia, que pode conter muco. Outras manifestações, menos frequentes são: muco, cólicas, dor ao evacuar (proctote) e constipação. 
  • Em mais de 90% dos casos, o alérgeno é a a proteína do leite de vaca (frações caseína, alfa-lactoalbumina a-lactoglobulina). Até 1/3 pode ter alergia a mais que um alimento. Segundo alergênico mais frequente é proteína e do soja, e terceiro, do ovo. Outros alimentos que podem determinar alergia são: avelã, amendoim, trigo, peixe, lentilha, gergelins, batata, milho, espinafre, arroz, …
  • Até 50% dos pacientes que apresentam APLV estão em aleitamento materno – varia conforme local da casuística. Em linhas gerais considera-se que a APLV de lactentes em aleitamento materno é de certa forma mais grave, visto que a fração proteica responsável pela APLV nesses casos é a beta-lactoglubulna, que é considerada menos alergênico (portanto esses indivíduos são mais sensibilizados: desenvolvem alergia em contexto de menor alergenicidade) 
  • Tipicamente não são necessários exames complementares para o diagnóstico. Se realizada avaliação laboratorial, podem estar presentes: anemia ferropriva, eosinofilia (em até 50%), trombocitose, e raramente, hipoalbuminemia. 
  • Avaliação laboratorial com igE especifica, igG especifica, igE total, testes e contato NÃO estão indicados. NÃO é igE mediada, mas IgE pode estar presente, com altas taxas de falso positivo. Altos níveis de igE podem ser marcadores de mau prognóstico. 
  • Histologicamente, trata-se de um colite eosinofilica: infiltração eosinofilicas da mucosa é encontrada na maioria dos pacientes. O critério diagnóstico mais aceito estabelece como anormal o achado de mais de 60 eosinofilos na lâmina própria em 10 CGA. Avaliação histológica é reservada para pouquíssimos casos, em geral com curso grave e/ou refratariedade, para diagnóstico diferencial com doença inflamatória ou outros transtornos imunes ou intestinais. 
  • SINAIS DE ALARME: 

– Hematoquezia com queda de Hb – sugestivos de malformações vasculares ou divertículo de Meckel, 

– Início da hematoquezia após 12 meses de vida – sugestivo de DII, 

– Hematoquezia súbita associada a irritabilidade extrema – sugestivo de invaginação intestinal), 

– Lesões perianais: fistulas ou grandes plicomas – sugestivos de DII,

– Hemangioma – sugestivo de malformações vasculares (visto que podem acometer também mucosas), 

– Sangramento cutâneo-mucoso – sugestivos de coagulopatias 

– Edema e/ou baixo ganho ponderal – sugestivos de enteropatia

– Regular estado geral, letargia, pneumatose – sugestivo de enterocolite necrotizante 

 

  • Relação com a vacina contra rotavírus: NENHUMA. A hematoquezia pode ser evento adverso da vacina – reportada como evento adverso raro (em 0,6% dos lactentes vacinado), sendo tipicamente autolimitada, com evolução benigna e resolução espontânea, é secundaria a hiperplasia nodular linfoide. Hematoquezia NÃO contra indica doses subsequentes. 
  • O que acontece em relação a vacina de rotavírus é uma certa confusão com APLV, uma vez que a vacina é realizada em idades de maior incidência de APLV e pode induzir a hematoquezia, que é a principal manifestação da APLV. Assim há um “superdignostico” errôneo de APLV em lactentes que apresentam hematoquezia após a vacina. Importante observar que a vacina não contém proteína do leite de vaca na sua composição, não há aumento de incidência de APLV em lactentes vacinado contra o rotavírus. 
  • Um recomendação não relacionada a fisiopatologia direta mas sim ao possível agravamento dos sintomas: lactentes que apresentam quadro de APLV com doença diarreica moderada ou grave devem ter a aplicação da vacina adiada até a recuperação geral (de forma análoga à recomendação de adiar outras vacinas na vigência de doença febril) 

 

  • Para fechar o diagnóstico, é fundamental observar não apenas a melhora dos sintomas com a exclusão da proteína do LV, mas precisa ser observada a reprodução dos sintomas diante do teste de provocação oral (TPO). No caso da proctocolite, TPO não precisa ser realizado em ambiente hospitalar. Se TPO for negativo: não há diagnóstico de APLV – pode ser que houve APLV e houve desenvolvimento de tolerância até o tempo de realização do teste, ou então o diagnóstico era outro (ex. Hematoquezia como reação adversa a vacina de rotavirus). 
  • Após retirada do alimento, a remissão deve acontecer em até 2 semanas. 
  • O teste de desencadeamento é realizado de diferentes formas em diferentes serviços. Na presença de proctocolite simples não complicada, não precisa ser realizado com de forma protocolar e em ambiente hospitalar (pode ser orientado ambulatorialmente). Em casos de suspeita de manifestação grave, é realizado em ambiente hospitalar com administração de quantidades progressivamente maiores de LV (em geral incrementos de 20 mL após intervalos de 20 minutos) após inicialmente passar o leite em região perioral. Nestes casos, é feita observação hospitalar por uma hora após o teste. Manifestações tardias podem ocorrer em até 4 semanas.
  • Tratamento: dieta de eliminação da proteína do leite de vaca por período mínimo de 6 a 12 meses (posteriormente deve ser avaliado o desenvolvimento de  tolerância). 
  • Se em aleitamento materno: exclusão do leite de vaca e de todos os alimentos que contenham proteínas do leite de vaca da dieta da mãe e do lactente (se já consumir alimentação sólida). Mão deve receber suplementação de cálcio de 1g/dia enquanto mantiver aleitamento e exclusão. 
  • Se em aleitamento artificial: substituir por fórmula de proteínas extensamente hidrolisada (primeira escolha) ou fórmula de aminoácidos livres, além da exclusão da proteína do leite de vaca da dieta do lactente. Há trabalhos que propõe o uso de fórmula de aminoácidos como forma de abreviar o diagnostico, mas isso nao está formalmente indicado. Se a ingestão de qualquer uma dessas fórmulas for <500mL/dia, está indicada suplementação de cálcio, fósforo e vitamina D. 
  • Formula extensamente hidrolisada x de aminoácidos: EH contém proteínas hidrolisada do soro do leite ou caseína, sendo toleradas por até 90% dos lactentes, têm custo mais baixo e melhor palatabilidade do que fórmulas de AA. EH com lactose (purificada) são seguras, ainda mais palatáveis, e nutricionalmente mais vantajosas (presença da lactose aumenta à biodisponibilidade do cálcio). Fórmula de AA são formalmente indicadas como primeira opção em casos graves, na anafilaxia, e em alargais múltiplas. Secundariamente são indicadas em lactentes sem melhora clínica com fórmula EH. 
  • Fórmula de soja no tratamento da proctocolite alérgica é recomendado a partir de 12 meses, embora possa ser utilizada a partir de 6 meses de idade.
  • A formula extensamente hidrolisada de arroz é relativamente mais nova no mercado brasileiro (atenção para distinguir de “leite de arroz”), é segura e bem tolerada. Indicada quando recusa ou intolerância a fórmula extensamente hidrolisada de leite de vaca. Essa fórmula tem conteúdo de arsênico dentro de faixa segura (diferente do “leite de arroz”)
  • Diante da dificuldade de aceitação de fórmulas especiais: pode-se tentar saborização da fórmula (com frutas, essência de baunilha ou outras essências sem álcool, sucralose), oferecer na forma de mingau (às vezes só a alteração de consistência já aumenta aceitação) com frutas ou cereais, administração da mamada por outra pessoa que não a mãe, relactação.
  • Probióticos podem ter papel na taxa de tolerância a proteína do leite de vaca após 12 meses de tratamento com formula EH, mas isso foi estudado apenas com fórmula hidrolisada de caseína. Dados precisam ser replicados, assim como precisa ser estudado o efeito de probióticos quando uso com outros tipos de fórmulas. 
  • Alimentação complementar: deve ser iniciada conforme calendário regular semelhante à crianças que não apresentam proctocolite alérgica. Tanto a introdução precoce (antes de 3-4 meses) a introdução tardia associam-se a maior risco de alergias alimentares. Não está indicado atrasar a introdução de alimentos alergênicos (ovo e amendoim) 
  • Quanto persistência do sangramento com dieta: em primeiro lugar procurar possível falas na dieta; se assegurada dieta livre de proteína de LV, considerar exames subsidiários para diagnósticos diferenciais; substituir fórmula EH por fórmulas de AA antes de descartar APLV.
  • A hematoquezia pode persistir em 12-30% dos lactentes alérgico em AM. Isso pode se dever a manutenção de pequena quantidade de proteínas do LV na dieta materna (orientar exclusão “obsessiva”, leitura de rótulos), ou alergia a outros alimentos da dieta materna também veiculados pelo leite materno. No caso da persistência de hematoquezia após 2 semana com exclusão e múltiplos alergenos da dieta materna, parte-se para curso de uso de fórmula de aminoácidos livres => se APLV, o sintomas resolvem em geral em 72h. 
  • Lactentes com proctocolite alérgica com TPO aparentemente negativo  após o tratamento devem ser seguidos com atenção para o risco de eventual enteropatia alérgica – acometimento de delgado, diferente do inicial. 
  • Desenvolvimento da tolerância ocorre em 50 a 70% dos pacientes aos 12 meses de vida, 75% aos 3 anos, 90% aos 6 anos.