PUBERDADE PRECOCE (REVISÃO)

21 de novembro de 2017

PUBERDADE PRECOCE

 

– Definida pela presença de caracteres sexuais secundários antes de 8 anos de idade no sexo feminino e 9 anos de idade no sexo masculino (há discussão quanto a essa idade – definição pode ser mudada). Não é progressiva em aproximadamente 50% dos casos.

– Pseudopuberdade precoce: quando aparecimento isolado de caracteres sexuais secundários.

– Principais fatores de risco: alterações de SNC – malformações, lesões, síndromes.

– Desenvolvimento puberal normal é acompanhado pela avaliação do crescimento e da tabela de Tanner. A avaliação considera desenvolvimento das mamas (estádio M) e pilificação puberal (P) no sexo feminino; desenvolvimento genital – volume dos testículos (G) e pilificação puberal (P) no sexo masculino – Todas classificadas em grau 1 a 5.

Habitualmente, o desenvolvimento inicia nas meninas com o aparecimento do broto mamário (M2) – presença de tecido mamário subareolar e alterações da aréola e papila; enquanto nos meninos inicia com o aumento do volume testicular (G2). Tipicamente a evolução de um estádio para o seguinte demora de 6 a 12 meses. E a marca ocorre no estádio M3 ou M4 de Tanner na menina.

 

FONTE:  https://en.wikipedia.org/wiki/Tanner_scale

 

– Puberdade precoce no sexo feminino: 60-70% tem como 1º evento a telarca, 30 a 40% a pubarca, e em menos de 1% a menarca. No sexo masculino geralmente é a gonadarca (aumento dos testículos), mas pode ser a pubarca.

 

– Forma de pseudopuberdade precoce: telarca precoce, pubarca precoce idiopática, adrenarca precoce.

* Telarca precoce: forma mais comum é a telarca dos primeiros 2 anos de idade: evento benigno, que pode chegar até M3, e em geral involui até 2 anos, sendo que pode haver persistência do broto mamário. Cursa com TSH e LH pouco aumentados e USG pode mostrar pequenos cistos ovarianos, mas em geral, não precisa ser investigada.

Outras formas de telarca precoce: telarca decorrente da passagem de hormônios maternos (desaparece progressivamente até o 2º ano de vida), e telarca consequente ao uso de substancias externas (ex. metronidazol, isoniazida, omeprazol, ranitidina, hidroxizina, loratadina, captopril, fenitoína, …)

* Pubarca precoce isolada: em geral incide entre 4 e 5 anos, podendo ser acompanhada pelo aumento do odor axilar e acne, sem outros sinais pubertários. Nesses casos, necessariamente a idade óssea é compatível com idade cronológica.

* Adrenarca precoce: aparecimento de pelos pubianos e/ou axilares, pilificação não progressiva, sem outros sinais de virilização. Pode ocorrer na Síndrome dos ovários policísticos.

 

– Puberdade precoce:

* Central: GnRH dependente. Pode ser idiopática (também denominada esporádica ou familiar) ou por causas do SNC – variadas, incluindo TCE, encefalomalacia, sequela de meningite, tumores, encefalopatia hipóxico-isquemica, hidrocefalia, alterações morfológicas ou síndromes, toxoplasmose, …

* Periférica: GnRH independente. Principais causas são relacionadas a adrenal, gônadas ou tumores. Pela aumento direto dos esteroides sexuais. Outras causas: Síndrome de McCune Albright, hipotireoidismo grave, adminsitração exógena de esteroides sexuais (relatada inclusive com uso de produtos tópicos).

 

– Grupos de causas diferem na menina x menino:

* Puberdade precoce central na menina: mais comumente é idiopática (90%), sendo mais frequente no sexo feminino (5:1). Geralmente inicia em idade próxima a do limite da normalidade, sem história familiar e alteração do exame físico. Uma regra geral é que quanto mais precoce, maior a probabilidade de processo orgânico envolvido. É necessário afastar lesão de SNC, que pode representar até 10% dos casos, sendo metade tumorais.

* Puberdade precoce periférica na menina: é mais comumente isossexual e causa por cisto ovariano funcionante autônomo. Tumor adrenal feminilizante é muito raro. No sexo feminino, uma vez descartada a origem central da puberdade precoce, é mandatório realizar USG de abdome. Pode haver puberdade heterossexua (no caso virilizante) por produção androgênica adrenal: hiperplasia adrenal congênita, tumores virilizantes. Já tumores ovarianos e virilizantes são muito raros.

* Puberdade precoce no menino: mais rara. Central é idiopática ou por lesão do SNC (tumoral em 60%) ou por hipotireoidismo; periférica isossexual por hiperplasia adrenal congênita, heterossexual (no caso feminilizante) por tumor de suprarrenal.

 

– Manejo inicial: na história tem que ser avaliados inicio e ordem das manifestações, informações de doenças anteriores (mesmo neonatais), história de traumatismo, uso de medicamentos (inclusive tópicos), história puberal dos pais.

* Diagnóstico de telar precoce isolada é clínico, não requer investigação adicional nem seguimento por especialista.

* Diagnóstico de pubarca precoce: deve-se avaliar inicialmente idade óssea (IO). Se compatível com idade cronológica: pode-se observar, repetir IO em 6 meses se aceleração da velocidade de crescimento ou progressão da pilificação. Se idade óssea adiantada em relação a cronológica, já referir inicialmente ao endocrinologista pediátrico.

* Puberdade precoce verdadeira: avaliar história + exame físico, dados antropométricos mostrando aceleração da velocidade de crescimento, observação de estágios puberais evolutivos. Avaliar IO, níveis basai de LH e FSH, USG pélvio em meninas (avaliar volume uterino e presença de cistos ovarianos).

 

– Tratamento quando indicado é realizado pelo especialista, com o objetivo prático principal de impedir a baixa estatura – terapêuticas incluem esteróides, agonistas LHRH, antiandrogênicos, inibidores de aromatase.