Refluxo gastroesofágico em lactentes

9 de novembro de 2017

Refluxo gastroesofágico em lactentes

 

– História e evolução natural típicas: início nos primeiros meses de vida, pico entre 4 e 5 meses de idade, melhora no segundo semestre, desaparecimento no segundo ano vida. Classicamente sintomático porém sem repercussões ou complicações: “bebê regurgitador feliz”.

– Favorecem a ocorrência do refluxo fisiológico em RNs e lactentes: imaturidade dos mecanismo anti-refluxo, alimentação predominantemente líquida, decúbito predominantemente horizontal.

Mecanismos deficitários: menor competência do esfíncter esofágico inferior, pressão mais baixa o esfíncter esofágico inferior, ângulo de Hiss mais obtuso, esôfago abdominal mais curto, clareamento esofágico menor, peristaltismo esofágico menos eficiente, menor secreção salivar.

Com a idade: amadurecem os mecanismos, a alimentação fica mais sólida, a posição mais ereta. Refluxo diminui em frequência e fica menos sintomático.

– Maioria dos casos de RGE resolve espontaneamente.

– 20-40% desenvolvem DRGE.

– Gravidade da DRGE relaciona-se a frequência dos episódios, duração dos episódios e pH do material refluído. Pode se acentuar com aumento da pressão intra-abdominal (ex. obesidade), e gravidade/ decúbito.

– Manifestações: no lactente a DRGE manifesta-se de forma inespecífica com regurgitações, irritabilidade, choro, recusa alimentar. Menos frequentemente pode manifestar-se de forma atípica ou com manifestações extraesofágicas (tosse, faringite/laringite/traqueíte/bronquite de repetição, fibrose pulmonar, apneia, ALTE/ BRUE, rouquidão, disfonia, laringoespasmo, otalgia, otite, halitose, ruminação, aftas, síndrome de Sandifer, …)

– Exames complementares – reservados para casos selecionados (gravidade, “failure to thrive”):

* EED é útil para avaliação anatômica. Pode surpreender episódios de refluxo, mas não diagnostica DRGE (mesmo que caracterize refluxo que vai até 1/3 proximal). Permite avaliação de hérnia de hiato, acalasia, estenoses, ..

* USG de abdome: tem sensibilidade variável, especificidade baixa. Não indicado para avaliar RGE/ DRGE – como o EED pode registrar/surpreender episódios de RGE.

* Cintilografia esofágica: tem baixa sensibilidade. Não é indicada rotineiramente. Resultados são controversos mesmo em relação a seu uso para avaliação de aspiração pulmonar.

* Manometria esofágica: permite o estudo das pressões esofágicas (esfíncter superior, corpo esofágico, esfíncter inferior) – com dificuldades e limitações técnicas relacionadas a faixa etária. Não permite o diagnóstico de DRGE.

* pHmetria: ideal é que seja realizado um estudo de no mínimo 18 horas, devendo ser indicada a suspensão do inibidor de bomba protônica (ex. oemprazol) por 7 dias e de antagonista H2 (ex. ranitidina) por 48 horas antes do exame. Indicada especificamente para avaliação de refluxo patológico quando presença de sintomas típicos, avaliação de manifestações extraesofágicas, reavaliação  na ausência de resposta ao tratamento (nesse caso fazer o exame com uso de medicação), avaliação pré-operatória quando indicado cirurgia GI/ GTM, avaliação pós-fundoplicatura se persistência/recorrência.

* impedanciophmetria: permite detectar refluxos ácidos e não ácidos, além da altura e duração dos episódios. Menos disponível e mais difícil tecnicamente que pHmetria, sobretudo nessa faixa etária: sonda mais calibrosa e pouca definição de valores de normalidade em pediatria.

* EDA: indicada para casos de gravidade, na suspeita de esofagite.

– Manejo do RGE fisiológico: diagnóstico com história e exame clínico, sem realização de exames complementares, manejo conservador => tranquilizar os pais, manter o sono em posição supina (pois prona e decúbito lateral esquerdo aumento o risco de morte súbita). Se aleitamento maternos exclusivo: manter. Se aleitamento artificial: fórmula AR somente se refluxo visível.

– Manejo da DRGE: difícil porque é uma doença da motilidade esofágica e não há atualmente nenhuma terapia que seja eficaz e segura para atuar nisso. O tratamento medicamentoso com antagonistas H2 ou inibidores de bomba protônica apenas alteração o ph do conteúdo que reflui, objetivando diminuir a lesão determinada pelo refluxo – não atuam diretamente diminuindo ou impedindo o refluxo (é muito importante orientar isso aos pais para adaptar as expectativas: não diminuirá o número de regurgitações com essas terapias). Procinéticos (metoclopramida, bromoprida e domperidona) NÃO estão indicados pelas sociedades norte americana nem europeia de gastroenterologia pediátrica.

* OBS: Por bula, inibidores de bomba protônica são indicados somente a partir de um ano de idade. Na prático o uso “off label” é realizado. No Brasil: “losec mups ®” para lactentes menores de 10 kg: diluir 10 mg em 5 mL de água – tem que abrir a capsula para diluir com cuidados, sem amassar os grânulos e administrar quantidade proporcional à dose que se deseja dar (em geral 1 mg/kg).