Refluxo gastroesofágico em lactentes
– História e evolução natural típicas: início nos primeiros meses de vida, pico entre 4 e 5 meses de idade, melhora no segundo semestre, desaparecimento no segundo ano vida. Classicamente sintomático, porém sem repercussões ou complicações: “bebê regurgitador feliz”.
– Favorecem a ocorrência do refluxo fisiológico em Recém nascidos e lactentes: imaturidade dos mecanismo anti-refluxo, alimentação predominantemente líquida, decúbito predominantemente horizontal, alimentação frequente.
Mecanismos deficitários: menor competência do esfíncter esofágico inferior, pressão mais baixa o esfíncter esofágico inferior, ângulo de Hiss mais obtuso, esôfago abdominal mais curto, clareamento esofágico menor, peristaltismo esofágico menos eficiente, menor secreção salivar.
Com a idade: amadurecem os mecanismos, a alimentação fica mais sólida, a posição mais ereta. Refluxo diminui em frequência e fica menos sintomático.
– Maioria dos casos de Refluxo gastroesofágico (RGE) resolve espontaneamente.
– 20-40% desenvolvem Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
– Gravidade da DRGE relaciona-se a frequência dos episódios, duração dos episódios e pH do material refluído. Pode se acentuar com aumento da pressão intra-abdominal (ex. obesidade), e gravidade/ decúbito.
– Manifestações: no lactente a DRGE manifesta-se de forma inespecífica com regurgitações, irritabilidade, choro, recusa alimentar. Menos frequentemente pode manifestar-se de forma atípica ou com manifestações extraesofágicas (tosse, faringite/laringite/traqueíte/bronquite de repetição, fibrose pulmonar, apneia, ALTE/ BRUE, rouquidão, disfonia, laringoespasmo, otalgia, otite, halitose, ruminação, aftas, síndrome de Sandifer, …)
– Exames complementares – reservados para casos selecionados (gravidade, “failure to thrive”):
– Manejo do RGE fisiológico: diagnóstico com história e exame clínico, sem realização de exames complementares, manejo conservador => tranquilizar os pais, manter o sono em posição supina (pois prona e decúbito lateral esquerdo aumento o risco de morte súbita). Se aleitamento maternos exclusivo: manter. Se aleitamento artificial: fórmula AR somente se refluxo visível.
– Manejo da DRGE: difícil porque é uma doença da motilidade esofágica e não há atualmente nenhuma terapia que seja eficaz e segura para atuar nesse mecanismo. O tratamento medicamentoso com antagonistas H2 ou inibidores de bomba protônica apenas alteram o pH do conteúdo que reflui, objetivando diminuir a lesão determinada pelo refluxo – não atuam diretamente diminuindo ou impedindo o refluxo (é muito importante orientar isso aos pais para adaptar as expectativas: não diminuirá o número de regurgitações com essas terapias). Procinéticos (metoclopramida, bromoprida e domperidona) NÃO estão indicados pelas sociedades norte americana nem europeia de gastroenterologia pediátrica.
* OBS: Por bula, inibidores de bomba protônica são indicados somente a partir de um ano de idade. Na prático o uso “off label” é realizado em geral a partir dos 6 meses. No Brasil: “losec mups ®” para lactentes menores de 10 kg: diluir 10 mg em 5 mL de água – tem que abrir a capsula para diluir com cuidados, sem amassar os grânulos e administrar quantidade proporcional à dose que se deseja dar (em geral 1 mg/kg).
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