Resumão: Traumatismo crano-encefálico (TCE)

3 de maio de 2017

– TCE leve: uma das principais causas de atendimento em serviço de emergência.

– Susceptibilidade da criança: cabeça proporcionalmente grande em relação ao corpo e comportamento explorador.

– 21% os TCE no Brasil ocorre em menores de 10 anos, aproximadamente 60% em crianças entre 0 e 4 anos, 15% em menores de 1 ano.

– Morbidade: Quando há politrauma, a principal causa de morte é o TCE.

– Maior risco de gravidade relacionado a maior flexibilidade e maior fragilidade do osso imaturo, menor tonicidade da musculatura cervical, crânio proporcionalmente maior.

– Traumas raquimedulares são menos frequentes na faixa etária pediátrica.

– Lesão primaria é a direta. Secundaria ocorre mais em casos moderados a graves, sendo determinada sobretudo por hipoxia e hipovolemia.

– Classificado do TCE pela escala de Coma de Glasgow: Leve 13-15, Moderado 9-12, Grave </= 8.

– Maior duvida na condução do TCE leve – se realizar ou não tomografia de crânio, sobretudo se Glasgow=15.

– Escala modificada pode ser usada para crianças menores de 2 a 4 anos.

– Avaliação de TCE é distinta em crianças menores x maiores de 2 anos.

– Lesões intracranianas ocorrem em menos do que 10% dos casos, e mesmo quando há lesão, a maioria não necessita tratamento neurocirurgico.

– Mecanismos de trauma grave: passageiro de automóvel com ejeção/ rolamento/ morte de ocupantes/ velocidade/ ausência de uso de segurança, atropelamento de pedestres, ciclista sem capacete, altura > 1m para <2anos OU 1,5 m para >2 anos.

– Fatores importantes na história: amnesia pós traumática, período de perda da consciência, convulsão pós traumática, cefaleia, vômitos, tontura, alteração comportamental em relação ao basal.

– Fundamental observar no Exame físico: alteração do nível de consciência, sinais de fratura de base de crânio (equimose de mastoide, olhos de guaxinim, otorragia, epistaxe ou saida de liquor pelo nariz, hemotimpano), localização e tamanho de hematomas (subgaleais > 3 cm são considerados grandes, frontais são em geral benignos).

– Variáveis significativas em menores de 2 anos: Escala de Glasgow, fratura craniana palpável ou suspeita, hematomas subgaleais (de todas as localizações excetuando frontal), perda de consciência >5 segundos, mecanismo grave, alteração comportamental.

– Variáveis significativas em maiores de 2 anos: Escala de Glasgow, mecanismo, perda de consciência, sinais de fratura de base de crânio, história de repetidos vômitos, cefaleia intensa e progressiva.

– Radiografia de crânio: não mostra lesões intra-cranianas, não muda conduta, tem dificuldades técnicas de interpretação. Não está indicado seu uso.

– Se fratura de crânio isolada, sem lesão intra-craniana: rotina é internação e repetição de tomografia computadorizada em 24h – há alto custo pela internação e baixa taxa de intervenção neurocirúrgica, sendo possível que futuramente essa conduta seja revista/atualizada.

– CONDUTA TCE LEVE (escala de Glasgow de 13 a 15): Tomografar ou não?

. Menores de 2 anos: Glasgow 13-14 ou alteração do nível de consciência, ou fratura palpável, hematoma não frontal ou perda de consciencia >5s ou mecanismo grave: observar (4 a 6 horas) ou realizar tomografia computadorizada – as duas condutas estão corretas.

Se não preencher nenhum dos critérios: risco de lesão intracraniana < 0,02% – sem indicação de observação hospitalar ou realizar exame de imagem.

. Maiores de 2 anos: Glasgow 13-14 ou alteração do estado mental, ou sinais de fratura de base do crânio: realizar tomografia.

Se perda de consciência ou vômitos repetidos ou mecanismo grave ou cefaleia importante: tomografar ou observar.

Se nao preencher nenhum dos critérios: risco de lesão intracraniana < 0,05% Se não preencher nenhum dos critérios: risco de lesão intracraniana < 0,02% – sem indicação de observação hospitalar ou realizar exame de imagem.

– TCE moderado e grave: sempre ganham tomografia, que na maioria das vezes não é a prioridade – primeiro realizar estabilização hemodinâmica. Muitas vezes é politrauma.

– Na SRI em TCE grave: dar preferência a drogas de escolha em Hipertensão intra-craniana:  etomidato, tionembutal, midazolam, tiopental. São oroscritas: cetamina, succinilcolina.

– Monitor de PIC está formalmente indicado em lesão cerebral grave. PIC normal é menor que 10 mmHg. Se > 20 precisa ser tratada.