Revisão resumida: Insuficiência hepática aguda

1 de agosto de 2017

Revisão resumida: Insuficiência hepática aguda

 

– Síndrome clínica complexa, fatal, rapidamente progressiva. No manejo desse paciente é fundamental determinar alguns pontos: se há causa tratável ou reversível, se curso vigente é de melhora ou piora, se há necessidade de transplante, se comorbidades são reversíveis. Reavaliação desses pontos é fundamental e deve ser constante.

– A apresentação clínica é variável com a etiologia. Pode haver pródromo de dor abdominal e febre. Em geral é difícil determinar o início dos sintomas, exceto em ingestões agudas (acetominofeno) – dias ou semanas. Encefalopatia está presente em cerca de metade dos casos, na minoria é grave na apresentação, porcentagem adicional, apresenta encefalopatia em até 7 dias (cerca de 15%). A encefalopatia é menos comum em pacientes menores de 3 anos e nos casos de intoxicação por acetaminofeno. Convulsões ocorrem em até 7%. Ascite em até 1/5 dos pacientes.

– Em mais da metade dos casos, a etiologia não é determinada. Causas abrangem infecções, doenças imunológicas, metabólicas, drogas e toxinas.

– Relacionadas a drogas: acetaminofeno/ paracetamol, propitiouracil, valproato, carbamazepina, lamotrigina, fenitoína, nitrofurantoína isoniazida, azitromicina, amoxicilina-clavulanato, anti-retrovirais, ciclofosfamida, amiodarona, drogas de abuso (cocaína, ecstasy). Em muitos casos pode ser idiossincrática/ dose indenpendente.

– No caso do paracetamol: aumento de transaminases com bilirrubina pouco aumentada, na suspeita deve-se dosas o nível sérico. Evolução para lesão hepática grave em geral ocorre com ingestão aguda > 100 mg/kg, ou >15 mg/kg/dose a cada 4h por período > 24h, ou crônica > 90 mg/kg/dia.

– Dentre as causas imunológicas, destaca-se a hepatite auto-imune. Marcadores podem estar presentes (principalmente FAN e Anti-LKM) mas não são específicos nem obrigatórios, além disso seu resultado em geral demora dias. Biópsia hepática pode auxiliar, mas dependendo da gravidade da lesão hepática aguda as características típicas da hepatite auto-imune podem não estar presentes agudamente – além disso o paciente pode estar sem condições clínicas de realizar de realizar a biópsia. Na suspeita, deve-se considerar o uso de esteroides.

– Síndrome hemofagocítica ou linfo-histiocitose humana ocorre por uma desregulação do sistema imune, podendo estar relacionada a imunodeficiências, infecções, neoplasias. Destaca-se o EBV como desencadeante. Cursa com outros achados como febre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia, hipofibrinogenemia, aumento de CD25.

– Causas metabólicas: galactosemia, tirosinemia, doenças mitocondriais,Niemann Pick tipo C, intolerância hereditária a frutose, defeitos do ciclo da ureia, doença de Wilson.

– Doença de Wilson em geral se apresenta depois dos 5 anos de idade, com anemia hemolítica coombs negativo, hiperbilirrubinemia, ceroloplasmina baixa.

– Causas virais: vírus de hepatite (Hepatite A é importante em países subdesenvolvidos, Hepatite B em queda pela vacina, C raramente causa insuficiência hepática aguda), herpes simples, Epstein Barr vírus, Parvovírus B19 (relação causal não bem estabelecida), outros – adenovírus, enterovirus, dengue.

– Na suspeita de herpes vírus, iniciar aciclovir sem aguardar resultados.

– Causas infecciosas não virais: sepse, sífilis, leptospirose, brucelose, malária, …

– Quando não se determina causa, é importante observar que há risco de anemia aplásica após a insuficiência hepática aguda, em geral após 2 a 3 meses do quadro de hepatite.

– Não há critérios diagnósticos bem definidos de insuficiência hepática aguda em crianças. Encefalopatia hepática geralmente está presente, mas pode ser difícil de acessar. Definida classicamente como desenvolvimento de falência hepática em até 8 semanas após a presença da doença em paciente sem evidência de doença hepática aguda pré-existente. Deve haver evidência bioquímica de doença hepática com alteração de transminases e/ou bilirrubina (total e conjugada), coagulopatia não reversível pela administração de vitamina K (INR > ou = 1,5, ou TP > ou = a 15 segundos). Coagulopatia é considerada grave se INR > ou = 2,0, ou TP > ou = a 20 segundos.

– Na história clínica deve ser considerada: idade, tempo de inicio dos sintomas, contato com pessoas doentes, histórico de transfusão sanguínea, histórico de transtornos do humor, uso de medicamentos ou drogas, possibilidade de tentativa de suicídio, história familiar de óbitos neonatais/ erros inatos do metabolismo, comorbidades, disfunção de outros órgãos e sistemas.

– Avaliar no exame físico: icterícia, presença de sinais de coagulopatia, desnutrição, esplenomegalia, acometimento neurológico, sinais de hepatopatia crônica, presença de ascite.

– Avaliação laboratorial deve incluir exames para guiar decisões relacionadas a transplante – AST, ALT, bilirrubina total e frações, fosfatase alcalina, albumina, coagulograma; exames relacionados a complicações – hematológicos, renais, eletrolíticos, dentre outros; exames para tentar determinar etiologia, guiados pela faixa etária, apresentação clínica e história do paciente.

– Indicação da biópsia hepática e sua realização devem considerar muito fatores. Risco de hemorragia é maior na biópsias percutâneas que em transvenosas. Muitas vezes achados são agudamente inespecíficos (necrose extensa).

– No manejo de suporte, deve-se ter atenção a manutenção de glicemia adequada. A transferência para serviço especializado em transplante hepático deve ser considerada precocemente. Atenção constate ao status neurológico e parâmetros hemodinâmicos. Balanço hídrico deve ser rigoroso: restrição fluídica exceto se choque. Taxa alta de infusão de glicose pode requerer acesso central.

– Encefalopatia hepática se relaciona, mas não guarda relação direta com a amônia sérica. Manejo inclui redução de estímulos, elevação da cabeceira a 30 graus, restrição da ingestão proteica (<1 g/kg/dia), redução ou minimização do uso de medicações sedativas, lactulose com ajuste do dose para duas ou três evacuações diárias, tratamento de convulsões.

– Edema cerebral pode ser de rápida progressão e determinar óbito. Geralmente ocorre na encefalopatia grau 3 ou 4. Decidir por monitorização da pressão intra-craniana é sempre uma questão delicada – há risco de sangramento. Sepse e administração de fluidos/hemocomponentes podem agravar a hipertensão intracraniana. Manejo de Hipertensão intracraniana com cuidados habituais.

– Coagulograma não é bom preditor para risco de sangramento. Coagulopatia não é corrigível por vitamina K. Não se deve tentar corrigir coagulograma ou plaquetopenia, somente se sangramento ativo ou procedimentos invasivos.

– Anemia aplásica pode ocorrer agudamente na minoria dos pacientes.

– Complicações gastrointestinais incluem ascite (que requer cuidado no manejo com diuréticos para evitar a síndrome hepatorrenal), sangramento gastrointestinal agudamente na insuficiência hepática é pouco frequente, pancreatite pode ocorrer prejudicando ainda mais o controle glicêmico.

– Insuficiência renal aguda a admissão deve levar a consideração de toxinas como causa etiológica. Posteriormente lesão renal aguda pode relacionar-se a restrição fluídica, sepse, hemorragia.

– A síndrome hepatorrenal é mais comum na hepatopatia crônica do que na insuficiência hepática aguda. Manifesta-se com oligúria, aumento de creatinina, sedimento urinário normal (sem proteinúria), com queda na excreção do sódio. Tipo 1 é aguda, ocorre em até 2 semanas, com aumento de creatinina acima de 2,5 ou queda do clearance de creatinina a 50%. Não melhora com o uso de albumina ou suspensão de antibióticos. Tratamento de suporte, diálise, transplante. Transplante é única cura definitiva. Pacientes com peritonite bacteriana espontânea devem receber albumina profilaticamente.

– A Síndrome hepatopulmonar por sua vez relaciona-se mais a hipertensão portal do que a insuficiência hepática propriamente dita. Ocorre em hepatopatas crônicos tipicamente. Tipo 1 responde a O2, tipo 2 não. Tratamento definitivo também com transplante.

– Distúrbios eletrolíticos podem ocorrer pela insuficiência hepática ou associados a desnutrição ou erro inato no metabolismo.

– Tratamento nutricional visa evitar catabolismo. Não há indicação de fórmula específica.

– Para transplante hepático: PELD é usado até 12 anos, MELD acima dos 12 anos. Hepatite fulminante tem prioridade na lista. Critérios de fulminante: Encefalopatia hepática em até 8 semanas do início dos sintomas de doenças hepática, na ausência de doença hepática pré-existente, associada a 1 dentre: dependência de VM, necessidade de diálise, INR> 2. Doença mitocondrial multissistêmica é contraindicação.