Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

2 de março de 2018

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

  • A apneia obstrutiva do sono é  o distúrbio respiratório mais comum relacionado ao sono, e tem se tornado cada vez mais frequente na pediatria. Caracteriza-se por intermitente obstrução  parcial ou completa das vias aéreas superiores, obstrução parcial prolongada das vias aéreas superiores ou ambas, interrompendo o sono normal.O ronco e respiração bucal durante o sono caracteristicamente ocorrem na SAOS, a maioria das crianças com estes sinais/sintomas não tem SAOS. Os eventos despertam o paciente do sono, o que  prejudica a qualidade do sono e pode levar à fadiga. Em longo prazo, a SAOS grave pode levar a déficit de crescimento pondero-estatural, hipertensão arterial e hipertensão pulmonar.
  • A apneia é a cessação da respiração, cuja definição estrita na medicina do sono pediátrica é  ausência ou de duas ou mais respirações (dentro de um padrão). As hipopneias são paradas parciais na respiração, onde a amplitude da respiração diminui, mas a respiração não pára. Durante apnéias e hipopnéias obstrutivas, o fluxo de ar pára ou é reduzido enquanto o esforço inspiratório continua, mas é ineficaz devido à obstrução da parte superior via aérea. Já apneias centrais e as hipopneias  centrais, cursam com diminuição ou interrupção do esforço inspiratório, além do fluxo de ar.
  • A SAOS obstrutiva resulta do colapso total ou parcial ou obstrução da via aérea superior, por uma variedade de anormalidades estruturais e neuromotoras. É normal que o tônus ​​muscular nas vias aéreas superiores diminua durante o sono, particularmente durante o  sono REM.
  • A prevalência estimada de SAOS na população pediátrica é de 1 a 4 por cento, acometendo igualmente os sexos na faixa etária pediátrica. Pode apresentar-se a qualquer idade, no entanto, a incidência máxima é vista em crianças entre dois e seis anos de idade devido ao rápido crescimento da amígdala e tecidos adenoides em comparação com a via aérea subjacente.
  • Em crianças previamente hígidas, a hipertrofia adenotonsilar e a obesidade continuam sendo as duas
    principais fatores de risco para SAOS. Outros fatores de risco são: história familiar, síndromes craniofaciais / condições associadas a uma via aérea menor, doença neuromuscular/ síndrome hipotonica/ síndrome de Down (condições onde o tônus ​​muscular é menor), e condições associado a resposta alterada a gases respiratórios (como a síndrome de Prader-Willi).
  • Para o diagnóstico de SAOS, deve-se  incluir nas avaliações de puericultura perguntas sobre ronco para descobrir se isso ocorre de forma consistente pelo menos 3 vezes por semana. Um questionário específico, como The Pediatric Sleep Questionnaire (Chervin et al) também pode ser útil como uma ferramenta de triagem.
  • Na suspeita de SAOS , a avaliação diagnóstica apropriada deve incluir: exame clínico focado, com atenção especial para história e avaliação das vias aéreas superiores e encaminhamento para uma polissonografia.
  • Na história clínica: questões focadas na hora de dormir normal da criança, ambiente rotineiro e comportamente durante o sono – incluindo o número típico de horas de sono por noite, presença de sonolência diurna, interrupções do sono. A higiene do sono também deve ser avaliada, como ingestão de cafeína e eletrônicos no quarto. O sintoma mais comum é  ronco, no entanto, a maioria das crianças que roncam não tem SAOS. Dentre outros sintomas,  apnéias testemunhadas, respiração bucal, sono agitado / agitado, diaforese/ sudorese excessiva e sono em posições incomuns (como com extensão cervical). Crianças mais velhas podem apresentar enurese noturna (primária ou secundária) e aumento da necessidade de sono.
  • Ainda podem ser perceptíveis, manifestações de um sono ruim: dores de cabeça matinais, sonolência diurna, desempenho escolar ruim, alterações  comportamentais, como irritabilidade e falta de atenção.
  • Dentre os antecedentes médicos da criança, devem ser valorizadas a presença de síndromes craniofaciais ou cardiopulmonares, preocupações de desenvolvimento, história familiar de apneia obstrutiva.
  • No exame físcio, crianças que apresentam SAOS em geral apresentam achados normais. Devem ser obrigatoriamente avaliados: pressão arterial, crescimento, sobrepeso/obesidade, inspeção da região da cabeça e pescoço – anormalidades craniofaciais incluindo micrognatia, respiração bucal – postura aberta da boca em repouso e hipertrofia adenotonsilar, avaliação das narinas quanto a sinais de irritação mucosa edema indicando congestão nasal crônica, exame da orofaringe(avaliação minuciosa da amígdala), e finalmente um exame neurológico breve – visto que a hipotonia pode desempenhar papel na SAOS.
  • A polissonografia continua sendo o padrão-ouro para diagnosticar SAOS. Ela identifica definitivamente os eventos obstrutivos e pode quantificar a gravidade do quaro. O estudo é realizado em um laboratório de sono, incluindo a a monitorização de EEG (eletroencefalograma), sensores de fluxo de ar nasais e orais, microfones de ronco, sinais de esforço respiratório, pulsoximetria e monitoração de CO2 para definir a respiração.
  • Apnéias são definidas na polissonografia como diminuição> de 90% no sinal de fluxo de ar, enquanto  hipopneias são definidas como diminuição > de 30% no sinal de fluxo de ar.
  • Outros eventos registrados na polissongrafia incluem  dessaturação de oxigênio, saturação mínima, média e  máxima,  porcentagem de tempo <90% de saturaçã, parâmetros de dióxido de carbono, incluindo hipoventilação (definida por CO2 superior a 50mmHg por mais de 25% do tempo de sono). O índice de apnéia e hipopnéia é o número total de apnéias e hipopneias por hora de sono.
  •  Os critérios diagnósticos para OSA pediátrica requerem achados clínicos e da polissonografia, definidos pela Academia Americana de Medicina do Sono (AASM).Critérios Clínicos: Presença de 1 ou mais de:
    1. Ronco;
    2. Trabalho, respiração paradoxal ou obstruída durante o sono;
    3. Problemas de sonolência, hiperatividade, comportamento ou aprendizagemCritérios do estudo do sono: presença de um ou ambos os seguintes:
    1. índice de apnéia e hipopnéia> 2 eventos / hora;
    2. Padrão de hipoventilação obstrutiva: pelo menos 25% do tempo de sono total com PaCO2> 50 mm Hg com ronco, achatamento da pressão nasal ou movimento paradoxical e ausente torácico.

 

  • Um índice de apnéia e hipopnéia mais elevado indica uma OSA mais grave: quadro é classificado como leve se 1-4,9 eventos /h, moderado se 5-9.9 eventos/h, e grave se > 10 eventos/h
  • O estudo do sono também permite uma melhor predição de grupos de alto risco, onde a adenotonsilectomia não pode aliviar os sintomas da SAOS, o que inclue crianças que apresentam dessaturação de oxigênio, um risco maior de complicações relacionadas a anestesia geral ou outras razões para o ronco.
  • O problema é que o acesso de crianças a polissonografia é relativamente limitado. Poucos centros realizam o estudo em crianças. O histórico clínico, apesar de auxiliar, não é um bom preditor de SAOS: quando um estudo do sono não está disponível, alternativas para o diagnóstico de SAOS incluem o uso de questionários, oximetria contínua durante a noite e, finalmente, o teste de apneia do sono doméstico. Nenhuma dessas opções deve ser usada para excluir o diagnóstico de SAOS, mas seu uso, juntamente com uma história clínica, pode aumentar a identificação correta das crianças com SAOS.
  • A oximetria nocturna mede tanto a freqüência cardíaca quanto a saturação de oxigênio no sangue durante o sono. É um teste acessível e relativamente barato, no entanto, a oximetria por si só permanece inadequada para um verdadeiro diagnóstico de SAOS, pois mantém uma sensibilidade e especificidade precárias em comparação com um estudo do sono.
  • Os monitores de teste de apnéia do sono geralmente incluem 3 ou mais sinais cardiorrespiratórios.São validados para o diagnóstico de SAOS em adultos. Estudos mostram que é tecnicamente viável sua realização em crianças em idade escolar, no entanto, a comparação com um estudo do sono não apóia o teste de apneia do sono doméstico como uso rotineiro em substiruição a polissonografia nessa faixa etária.
  • O tratamento para SAOS é determinado caso a caso e dependerá da gravidade dos sintomas, presença de comorbidades e preferência do paciente ou da família. Medidas preventivas devem ser tomadas, tais como a evitação de poluentes, fumaça e outros irritantes do ar na casa para minimizar quaisquer fatores exacerbantes.
  • Um recente estudo randomizado e controlado randomizado de anestesia autossômica mostrou que 50% das crianças de 5-9 anos de idade que apresentavam resolução da SAOS sem tratamento específico. Nos casos em que se decide por conduta expectante, deve-se avaliar novamente os sintomas regularmente e considerar repetir a polissonografia. O principal fator de risco e etiológico modificável relacionado a SAOS é a obesidade: com a eliminação desse fator, em grande parte dos casos o processo se resolve.
  • O tratamento medicamentoso da SAOS inclui o uso de esteróides intranasais e / ou antagonista dos receptores de leucotrieno visando reduzir a inflamação na via aérea superior, bem como reduzir potencialmente o tamanho adenoide e tonsilas. Embora estes tenham sido reservados para SAOS leve, há dados suficientes para suportar seu uso nos casos de maior gravidade na ausência de complicações. Um teste de 2-3 meses geralmente é suficiente para avaliar a resposta.
  • A adenotonsilectomia continua sendo o primeiro tratamento de linha para crianças com hipertrofia adenotonsilar. No entanto, este procedimento não é curativo na maioria das crianças, apesar de algum benefício, com potencial de melhorar os efeitos de outros tratamentos para SAOS. Normalmente, a adenotonsilectomia é um procedimento que pode ser realizado em hospital-dia. No entanto, as crianças com alto risco de complicações pós-operatórias podem exigir monitoramento pós-operatório, até mesmo em um ambiente de cuidados intensivos: sobretudo crianças com menos de 2 anos de idade e aquelas com SAOS grave e / ou hipoventilação.
  • Outras intervenções cirúrgicas apropriadas para pacientes selecionados incluem avanço mandibular, avanço maxilar e supraglotoplastia. A traqueostomia é reservada como opção de último recurso, principalmente em crianças com problemas graves neurológicos ou malformações das vias aéreas superiores.
  • Outra opção é a ventilação não invasiva na forma de CPAP ou BiPAP. A terapia contínua de pressão aérea positiva (CPAP) é uma terapia de primeira linha para algumas crianças e também pode ser usado se outras terapias não conseguiram melhorar os sintomas de SAOS . É altamente eficaz. O ajuste na máscara e configurações são necessários com mudanças e crescimento facial contínuo.