Sindrome de Shwachman-Diamond (SSD)

• Deficit de crescimento pondero-estatural (“Failure to thrive”) quando combinado a alterações do hemograma – presença de neutropenia, trombocitopenia (leve), e anemia normocítica  – e esteatorreia com evidência de deficiência de vitaminas lipossolúveis  devem alertar para o diagnostico de síndrome de Shwachman-Diamond (SSD) – principal diagnostico diferencial quando ha envolvimento da medula óssea e a insuficiência pancreática.
• As características da SSD incluem insuficiência pancreática exócrina (que ocorre pela substituição gordurosa de ácinos pancreáticos), anormalidades da medula óssea (incluindo citopenias e aumento do risco de malignidade) e displasias esqueléticas (disostose, osteopenia e / ou placas de crescimento irregulares).
• Nenhuma predileção étnica ou racial específica é conhecida para o desenvolvimento de SSD.
• Após a fibrose cística (FC), a SDS é a causa mais comum de insuficiência pancreática exócrina na infância.
• Mutações no gene SBDS (7q11.21, OMIM 260400) são herdadas de forma autossômica recessiva e estão presentes em 90% dos casos de Shwachman-Diamond .
• Enquanto um nível elevado de cloreto no suor e obstrução do ducto pancreático são características da fibrose  cistica, o cloreto no suor e os dutos pancreáticos são normais na Sd. Shwachman-Diamond.
• A ultrassonografia mostra um pâncreas difusamente ecogênico devido à substituição de gordura sem calcificações ou massa, enquanto a tomografia computadorizada evidencia achados compatíveis com a infiltração gordurosa do parênquima.
• Não parece haver um risco aumentado de pancreatite na Shwachman-Diamond  (diferente do paciente fibrocistico com suficiencia pancreatica). O tripsinogênio sérico imunorreativo geralmente é baixo em lactentes com SSD, mas pode se normalizar com o aumento da idade. Um tripsinogênio imunorreativo sérico extremamente baixo em um lactente jovem às vezes pode ser uma pista para o diagnóstico de SDS, e é inconsistente com a maioria das formas genéticas à insuficiência pancreática, incluindo FC.

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• Fisiologicamente, a função pancreática exócrina é estimulada pela secretina e colecistoquinina (CCK). A secretina estimula o bicarbonato pancreático e a secreção de água. É produzida pelas células S no duodeno em resposta à acidificação relacionada às refeições. A CCK é secretada pelas células I do intestino delgado em resposta à exposição aos subprodutos da digestão de gordura e proteína de uma refeição. A secreção pancreática de lipase e amilase é diminuída em resposta a CCK em SSD. A atividade do nervo vagal em resposta ao sabor e cheiro dos alimentos, além da distensão gástrica relacionada à refeição, também desencadeia a secreção pancreática. Entre as refeições, ocorre secreção cíclica de enzimas pancreáticas que segue a atividade mecânica interdigestiva no intestino. Isso permite a digestão de restos alimentares residuais e a eliminação de potenciais patógenos luminais. O polipeptídeo pancreático, o peptídeo YY e a somatostatina, todos liberados em resposta a uma refeição, inibem a secreção pancreática.

• Oitenta por cento a 90% dos casos de  Shwachman-Diamond apresentam esteatorreia devido à insuficiência pancreática exócrina. Os níveis de elastase fecal estarão baixos, mas é importante lembrar que a elastase fecal pode estar falsamente baixa na diarreia de grande volume devido à diluição.
• A função pancreática exócrina geralmente melhora com a idade na Sd.  Shwachman-Diamond por meio de um mecanismo desconhecido, e a descontinuação da suplementação pancreática pode ser possível em alguns pacientes após os 4 anos de idade. A função pancreática endócrina não parece estar prejudicada na SSD.
• Pacientes com SDS também podem ter anormalidades hepáticas. Em geral, a doença hepática na SDS tem um bom prognóstico. Hepatomegalia e elevações na aspartato aminotransferase e alanina aminotransferase são observadas na maioria dos pacientes jovens com SSD que preservaram a função sintética. Esses valores geralmente se normalizam com o tempo (após os 5 anos de idade).
• Problemas de aprendizado e comportamentais são às vezes vistos em pacientes com SSD, assim como defeitos do esmalte dos dentes.
• As anormalidades ósseas incluem disostose de ossos longos ou condrodisplasia das metáfises. Anormalidades da parede torácica também podem estar presentes em um terço dos pacientes e os pacientes com SSD geralmente são de baixa estatura.
• A neutropenia é encontrada em 98% dos casos de  Shwachman-Diamond com anemia e trombocitopenia em cerca de um terço dos casos. Cerca de dois terços da neutropenia são intermitentes, enquanto o terço restante é persistente. A pancitopenia está presente em 20% dos casos. Pacientes com SDS correm o risco de desenvolver síndrome mielodisplásica ou leucemia mieloide aguda.

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