Supercrescimento Bacteriano do intestino delgado (SIBO – “Small intestine bacterial overgwoth”

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– Ocorre no contexto de disbiose – microbioma se torna instável, com menor diversidade e permissivo a patógenos. Isso até poderia acontecer de forma transitória, durante um insulto agudo (como infecção ou uso de antibióticos), mas deveria ser seguido de recuperação e retorno a linha de base (microbioma estável, complexo, com alta diversidade e resistente a patógenos). A persistência da disbiose cria o ambiente favorável para o supercrescimento bacteriano, que não deixa de ser uma forma de disbiose.

– Mecanismos de defesa contra o supercrescimento bacteriano: ácido gástrico, secreções biliares e pancreáticas,  sistema imune da mucosa, válvula ileocecal, complexo motor migratório/ motilidade, e a própria microbiota saudável.

– Fatores predisponentes a SIBO podem ser categorizados em:

• Estruturais: estenose, fistula entero-entérica, divertículo de delgado, síndrome da alça cega, válvula ileoceval incompetente ou ausente, dilatação de alças
• Da motilidade: estase funcional, complexo motor migratório anormal, Pseudo-obstrução intestinal crônica, gastroparesia, hipotireoidismo, mioneuropatias, esclerose sistêmica ou LES
• Da defesa intestinal: SII, celíaca, DII, colite linfocítica, cirrose, uso de inibidor de bomba protônica, acloridria, fibrose cística, infecçções

– É importante notar que a SIBO, pode ocasionar deficiência de macro- e micronutrientes (vitaminas lipossolúveis, B12, e ferro), podendo se manifestar com a sinais e sintomas relacionados a essas deficiências, além de sintomas gastrointestinais clássicos (distensão abdominal, náuseas e vomitos, diarreia, dor ou desconforto abdominal), emagrecimento, fadiga, …

– Modalidades de diagnóstico objetivo: são basicamente o aspirado duodenal e os testes respiratórios (hidrogênio, metano, CO2). É importante notar que há críticas a todos esses métodos, e que historicamente, os pontos de corte considerados para diagnóstico mudaram muito com o tempo.

• Aspirado duodenal: considerado o padrão ouro, aspirado é feito durante endoscopia e uma cultura com >10³UFC/mL é atualmente considerado o corte para diagnóstico. Tem a vantagem de ser a avaliação direta, e dar um antibiograma. Desvantagens de ser invasiva, cara, limitada ao intestino delgado proximal (portanto essa é a flora representada e pode ser diferente do distal), possibilidade de contaminação com flora orofaringea
• Testes respiratórios são não invasivos e relativamente mais baratos do que uma endoscopia com aspirado duodenal, porém podem ser bastante problemáticos do ponto de vista da sensibilidade e especificidade, estando sujeitos a erros técnicos, não dão informações sobre a flora ou sensibilidades a antibióticos. Cada vez mais a capacidade discernidora desses testes e interpretação tem sido questionados. O diagnóstico basearia-se num pico precoce de elevação do gás em questão, mas muito autores questionam que esse pico precoce pode apenas refletir trânsito rápido e não real supercrescimento bacteriano, e o teste absolutamente como avaliar transito.

– Substrato adequado para o teste respiratório é outro ponto de grande discussão.  O racional é que o carboidrato não absorvido é fermentado, com a produção de hidrogênio (H2), CO2 e metano (CH4), sendo que H2 e CH4 não são produzidos por outros processos que não a fermentação; esses são eliminados via respiratória. O guideline mais recente americano (de adultos) recomenda preferencia pelo uso de de glicose ou lactulose como subtratos, e interpretação independente do substrato, uma elevação acima de 20 ppm na linha de base do H2 ou elevação de 10 ppm na linha de base do metano como resultados que apoiam o diagnóstico de SIBO.

– Cuidados na realização do teste respiratório: antibióticos não devem ser usados por 4 semanas (porque podem alterar níveis de H2 e CH4), não há consenso quanto a parar probióticos (podem afetar niveis de H2), procinéticos e laxatios devem ser evitados por uma semana (já que aceleram o transito), carboidratos e derivados lácteros devem ser evitados na véspera (porque podem afetar a linha de base). Quanto o uso de inibidores de bomba protônica: as recomendações mudaram várias vezes ao longo do tempo… por ultimo considera-se que não há evidencia forte que sugira que devem ser interrompidos, até porque não um mecanismo sugerido pelo qual interfeririam no teste, então atualmente mantém-se o uso de IBPs nos pacientes que já estiverem em uso.

– Sistemas de cápsula para o diagnóstico estão em estudo, mas com dados ainda muito preliminares.

– Na pratica, considerando todas a limitações e as dificuldades de acesso aos testes diagnósticos objetivos, muitas vezes o diagnóstico em pediatria acaba sendo estabelecido clinicamente, sobretudo em pacientes com fatores predisponentes conhecidos.

– Consequências da SIBO podem ser importantes

• Fermentação de carboidratos causa flatulência, produção de gás, e acidose D-lática
• Competição por nutrientes pode determinar deficiência de vitaminas e até mesmo desnutrição
• Desconjugação de ácidos biliares pode causar esteatorréia, perda de peso, deficiências vitamínicas, sobretudo de vitaminas lipossolúveis.
• Translocação bacteriana pode causar infecção invasiva e sepse
• Pode haver acidose d-lática (rara, maior risco em pacientes com intestino curto que consumam carboidratos de forma excessiva)

– Tratamento com antibióticos: sem fórmula ou esquema “mágico”, infelizmente na vida prática funciona muito em trials de tentativa e erro. Esquema deve ser individualizado visando o uso de menor numero de antibióticos possivel e por menor tempo possível. Inicialmente deve-se tentar apenas um ciclo, se houver recorrência, então parte-se para o “rodízio” de antibióticos.

* Antibióticos são usados em geral por tempo variável de 7 dias a 10 semanas (mas durações bastante variáveis são reportadas). No “rodízio” alterna-se com tempo sem antibiótico ou tempo com o uso de outro antibiótico – ciclos não tem que ter a mesma duração, por exemplo pode ciclar 2 semanas de um antibiótico com uma semana sem antibiotico.

* Antibóticos usados incluem metronidazol, ciprofloxacina, rifaximina, neomicina, amoxiclina-clavulanato, tetraciclina, sulfametoxazol-trimetoprim … De uma forma geral, há evidências de que rifaximina funciona melhor pra flora predominantemente produtora de H2, neomicina para flora predominantemente produtora de metano, e metronidazol seria uma boa alternativa a neomicina. Na prática, nem rifaximina nem neomicina são amplamente disponíveis (e rifaximina tem custo insustentável em longo prazo), além disso a indicação de idade de bula da rifaximina no Brasil é para >18 anos (EUA-FDA 12 anos).

– É importante notar que há risco aumentado de C. difficile

– Dieta tem papel no tratamento, com o objetivo de “alimentar o paciente e deixar as bactérias famintas”. Dieta deve visar evitar alimentos fermentáveis. Dentre as dietas preconizadas: dieta específica de carboidrato (“SCD”), dieta com baixo teor de FODMAPs, dieta “GAPS” (Gut and Psychology Syndrome), dieta “SIBO específica” (combina SCD e pobre em FODMAPs), dentre outras. Em geral, há bom alívio sintomático com medidas dietéticas, mas elas podem ser difíceis de serem mantidas em longo prazo. É necessário o acompanhamento acompanhamento nutricional, pelo risco de deficiências nutricionais nessas dietas restritivas.

– Se houver componente de desconjugação de ácidos biliares e má-absorção de gordura, um tratamento com agentes quelantes ajuda. Não são recomendados de forma rotineira, apenas em casos selcionados. Colestiramina é o mais usado e disponível. Outros agentes usados descritos são o colestipol e colesevelam.

– Agentes pró-cinéticos/pro-motilidade podem ter algum papel no tratamento, sobretudo se houver componente de dismotilidade subjacentes, mas estudos são escassos. Não são recomendados de forma rotineira.

– Pré e pró-bioticos: muitos pacientes relatam melhora dos sintomas quando em uso dos mais diversos probióticos, mas estudos científicos que avaliam SIBO de forma objetiva, nao mostram que eles possam prevenir SIBO. Muitos pacientes também referem melhora com agente naturais, incluindo óleo de hortelã-pimenta e canela por exemplo, e com acupuntura ou acupressão. Embora não haja evidencias robustas que apoiem a indicação dessas terapias, não há também dados que contra-indiquem, portanto, se o paciente se sente melhor.. podem ser usadas.

– Portanto, a principal evidência para tratamento ainda permanece em torno da dieta e uso de antibióticos. De uma forma geral, inicia-se com um ciclo de um antibiótico. A indicação de realizar ”rodízio” deve ser avaliada caso a caso, em pacientes que apresentem recorrência dos sintomas (em geral pacientes que tem fator anaômico apra SIBO, como síndrome do intestino curto).

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REFERENCIAS: 

• Congresso da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas – 2020.
• Pimentel M, et al. ACG Clinical Guideline: small intestinal bacterial overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020; 115:165–178.