Tosse crônica – introdução e abordagem inicial

1 de outubro de 2017

Tosse crônica – introdução e abordagem inicial

– Existem diferentes definições para tosse crônica em crianças, uma das mais comuns e aceitas é a de tosse com duração de 4 semanas ou mais. É importante considerar que uma criança pode até 6-8 infecções virais por ano (número ainda maior se frequentar berçário/ creche/ escolinha) e que os sintomas podem persistir por até 2 semanas após a resolução da febre. Pais muitas vezes não são cientes disso e podem atribuir infecções recorrentes a um sistema imune “fraco” ou rotular uma série de episódios de tosse aguda como uma tosse crônica.

– As causas de tosse crônica em pediatria abrangem: asma e rinite alérgica, infecções, doença do refluxo gastroesofágico, anormalidades congênitas. Independentemente da faixa etária, a causa mais comum de tosse é a infecção: seja infecções repetidas ou uma infecção prolongada com um micro-organismo em particular.

* Infecções virais do trato respiratório superior são muito comuna, e as infecções repetidas podem dar impressão de tosse crônica. No entanto, existem alguns agentes que podem causar verdadeiramente uma tosse prolongada, como Pertussis e tuberculose.

* A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) está entre as causas mais comuns de tosse crônica em lactentes e crianças. Deve ser distinguida do refluxo gastroesofágico fisiológico transitório que ocorre em 40-70% de lactentes e que desaparece à medida que envelhecem.

* As anormalidades congênitas geralmente se apresentam no início da vida. A fístula traqueoesofágica é um defeito congênito relativamente comum em que há passagem do conteúdo do esôfago para a traqueia, o que acontece com maior frequência com alimentação.

* A tosse crônica ocasionada pela asma é mais frequente em crianças maiores (escolares). Pode ser desencadeado por vírus, clima frio ou exercício.

* A rinite alérgica é particularmente comum em crianças com história familiar de atopia. A tosse nesses casos resulta da irritação da orofaringe devido à rinorréia.

* A Síndrome da tosse das vias aéreas superiores (também denominada gotejamento pós-nasal) pode ocorrer de forma semelhante a rinite devido ao escoamento posterior na garganta, devido a rinoreia associada a sinusite ou devido a otite média com efusão. Uma tosse pode persistir por muito tempo depois de outros sintomas terem melhorado enquanto o fluido restante continua a escorrer.

* A tosse psicogênica é relativamente comum. Em geral é descrita como um som estranho, tipicamente alto.

* Mais incomumente, a tosse crônica pode representar um corpo estrito aspirado persistente quepassou despercebido.

* A fibrose cística é uma relativamente incomum no diagnóstico diferencial, sobretudo visto que há rastreamento neonatal. Deve ser suspeitada mais no contexto de déficit de crescimento pondero-estatural.

– No exame clínico, algumas considerações especiais incluem atenção à: idade, estado geral, possíveis desencadeantes, crescimento e desenvolvimento, alimentação, história familiar de atopia (eczema, asma ou alergias), presença de eczema ao exame físico, presença de baqueteamento digital, presença de infecção respiratória atual (manifestações associadas), contactuantes infecciosos intra-domiciliares (tossidores cônicos), relação temporal do quadro com a entrada em creche/ escola, contato com criança que frequenta creche ou escola, status vacinal (incluindo vacina atual para gripe), o tempo de tosse, presença ou ausência de sinais de desconforto respiratório, relação com a alimentação, presença de sintomas noturnos (sugestivos de asma).

* Importante considerar a frequência normal de quadros respiratórios: 6-8 infecções por ano (número maior se exposição a aglomerados), com uma maior proporção nos meses de inverno. No quadro não complicado, a febre pode durar cerca de 3-4 dias, e outros sintomas, incluindo tosse, podem persistir por até 3 semanas. É importante explicar para os pais quanto a frequência e duração dos quadros, e ao mesmo tempo permanecer atento a possibilidade da criança estar adoecendo por mais tempo ou em maior frequência que o filho habitual. Infecções prolongadas, muito frequentes ou por organismos não usuais são sinais de alarme.

* Na avaliação do caráter da tosse, o ideal é escutar a tosse e não apenas contar com a descrição. Alguns padrões são bem característicos: tosse ladrante na crupe, tosse “bizarra” psicogênica, tosse rápida e aguda por Chlamydia pneumoniae em lactentes, tosse paroxística e com guincho na coqueluche (Pertussis), tosse até vomitar na coqueluche ou na asma/ hiperreatividade brônquica.

* Quanto as manifestações associadas: sibilancia na asma ou hiperreatividade brônquica (restrita a um hemitórax na presença de corpo estranho), estridor na traqueomalácia ou compressão extrínseca da traqueia (por exemplo por anel vascular), crepitação se doença pulmonar ou secreção, hemoptise em tuberculose ou outras doenças pulmonares.

– A realização de exames complementares deve ser guiada por hipóteses diagnósticas sugeridas no exame clínico. Podem ter papel como exames complementares: radiografia e/ou tomografia de tórax, nasofibroscopia, phmetria ou impedânciophmetria, teste de função pulmonar (espirometria), broncoscopia, cultura de escarro e cultura específica para micobacterium tubersulosis, pesquisa de bacilo acido álcool resistente (PBAAR) em escarro/ suco gástrico/ lavado brônquio-alveolar, teste do cloro no suor.

– É fundamental observar que na imensa maioria dos casos, não está indicado o uso de remédios contra tosse, devendo o tratamento ser indicado conforme a identificação de causa subjacente.