Transplante de microbiota fecal

16 de novembro de 2020

Transplante de microbiota fecal (TMF)

– Apesar de descrito de forma informal há muito tempo,  o TMF  foi cientificamente relatado pela primeira vez em 1958 para o tratamento de colite por C. difficile

– Definição: introduzir da comunidade microbiana intestinal de um indivíduo saudável a um indivíduo com doença. O doador é submetido a um extenso processo de screening médico e social, além de screening de infecções (sangue e fezes), sendo as taxas de aceitação de doador <3%. A microbiota fecal doada tem que ter diversidade apropriada. O TMF pode ser administrado nas formas “purificada”, modificada, extraísa, encapsulada e pode até ser criado de forma sintética.

– Apoós o TMF, o microbioma do receptor muda evolutivamente, adquirindo características do doador, mas também retendo algumas características do receptor. Mudanças gradativas continuam a ocorrer até 6 meses após o transplante.

– Dose típica é de 50 a 100 gramas de fezes. Doador pode ser direto ou conhecido do receptor ou vir de banco de fezes. O material é processado: diluídom misturado e filtrado, chegando a um volume final bastante variável de 30 a 250 mL. A via de entrega pode ser sonda (nasogástrica, nasoduodenal ou nasojejunal), endoscopia (EDA ou colono), enema, ou capsulas (em geral 1 dose seriam 30 cápsulas).

– Sociedades Norte Americana e Europeia de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas (NASPGHAN e ESPGHAN) emitiram um “Society paper” conjunto. Nesse, as indicações atuais do TMF em pediatria são bem definidas:

* Infecção recorrente por C. difficile dentro de período de 8 semanas com um dentre: 3 ou mais episódios de infecção por C. difficile moderada a grava e falha durante o desmame da Vancomicina; ou 2 ou mais episódios graves de infecção por C. difficile com hospitalização e morbidade significativa

* Infecção moderada por  C. difficile não responsiva ao tratamento

* Infecção grave ou fulminante por  C. difficile que não responde a terapia inicial em 24-48 horas (rara em pediatria)

– Sem dúvida a maior experiência co TMF é no tratamento da infecção por  C. difficile, tanto em adultos quantoem pediatria. Eficacácia de 80-90%. A primeira criança tratada com TMF para  C. difficile recorrente foi reportada em reportada em 2010 (referencia abaixo – Ruessel et al, periódico Pediatrics) em uma criança de 2 anos que recebeu FMT via sonda nasogástrica.

– Registro dos EUA reportado em 2019 relatou 335 que receberam TMF em 18 centros nos EUA: 81% de cura depois de um TMF único, 86.6% em pacientes que receberam 2 ou mais. Taxa reportada de eventos adversos grave foi de 4.7%, incluindo 10 hospitalizações e casos de descompensação/atividade de doença inflamatória intestinal subjacente.  Nesses estudo os fatores preditores de sucesso para o TMF em pediatria incluíram: uso de fezes frescas, entrega via colonoscopia, ausência de sonda para alimentação, apenas 1 TMF (referencia abaixo – Nicholson et al, periódico Clin Gastroenterol Hepatol)

– Há estudo pequeno retrospectivo com TMF em colite alérgica do lactente – TMF administrado via retal em 19 lactentes com doação dos pais, alguns receberam multiplos TMF (referencia abaixo – Liu et al, periódico World J Gastroenterol), 17 tiverem alivio do sintomas de colite alérgica em 2 dias. Este estudo foi publicado em 2017, sem grupo controle e ainda não replicado (3 anos depois! o que leva a certo questionamento da animosidade inicial nessa indicação especificamente).

– Também de 2017, um estudo também pequeno e não cego foi realizado com 18 pacientes com transtorno do espectro autista e sintomas gastrointestinais, que comparado a um grupo controle, apresentou melhora significativa de sintomas gastrointestinais e comportamentais após TMF  (referencia abaixo – Kang et al, periódico Microbiome)

– É fundamental notar que o TMF não é isento de efeitos colaterais e eventos adversos, tendos riscos relacionados ao procedimento (aspitação, perfuração), a transmissão de infecções – CMV, ListeriaE.coli ESBL* (relato de  dois casos – um sendo fatal), e relacionados a resposta inflamatória e risco de exacerbar doença inflamatória intestinal

– Em conclusão, o transplante de microbiota fecal está nas suas fases iniciais, já tendo se mostrado eficaz e relativamente seguro para infecções recorrentes por C. difficile (inclusive em pediatria). O TMF pode ter potencial terapêutico em muitas outras indicações, mas dada a evidencia atual limitada, o uso clínico ainda deve se restrito à   infecções recorrentes por C. difficile. Não é um tratamento isento de risco.

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REFERENCIAS: 

  • Congresso da Sociedade Norte Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátricas – 2020.
  • Russell G, Kaplan J, Ferraro M, Michelow IC. Fecal bacteriotherapy for relapsing Clostridium difficile infection in a child: a proposed treatment protocol. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e239-42. doi: 10.1542/peds.2009-3363. Epub 2010 Jun 14. PMID: 20547640.
  • Nicholson MR, Mitchell PD, Alexander E, Ballal S, Bartlett M, Becker P, Davidovics Z, Docktor M, Dole M, Felix G, Gisser J, Hourigan SK, Jensen MK, Kaplan JL, Kelsen J, Kennedy M, Khanna S, Knackstedt E, Leier M, Lewis J, Lodarek A, Michail S, Oliva-Hemker M, Patton T, Queliza K, Russell GH, Singh N, Solomon A, Suskind DL, Werlin S, Kellermayer R, Kahn SA. Efficacy of Fecal Microbiota Transplantation for Clostridium difficile Infection in Children. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Mar;18(3):612-619.e1. doi: 10.1016/j.cgh.2019.04.037. Epub 2019 Apr 19. PMID: 31009795; PMCID: PMC7549313.
  • Liu SX, Li YH, Dai WK, Li XS, Qiu CZ, Ruan ML, Zou B, Dong C, Liu YH, He JY, Huang ZH, Shu SN. Fecal microbiota transplantation induces remission of infantile allergic colitis through gut microbiota re-establishment. World J Gastroenterol. 2017 Dec 28;23(48):8570-8581. doi: 10.3748/wjg.v23.i48.8570. PMID: 29358865; PMCID: PMC5752717.
  • Kang DW, Adams JB, Gregory AC, Borody T, Chittick L, Fasano A, Khoruts A, Geis E, Maldonado J, McDonough-Means S, Pollard EL, Roux S, Sadowsky MJ, Lipson KS, Sullivan MB, Caporaso JG, Krajmalnik-Brown R. Microbiota Transfer Therapy alters gut ecosystem and improves gastrointestinal and autism symptoms: an open-label study. Microbiome. 2017 Jan 23;5(1):10. doi: 10.1186/s40168-016-0225-7. PMID: 28122648; PMCID: PMC5264285.

 


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