Vírus respiratórios – panamorama

15 de maio de 2017

– Principais vírus que causam pneumonia são influenza, adenovírus e coronavírus. Estes cursam com maior risco de causar Síndrome do Desconforto Respiratório agudo.

– É importante, porém muitas vezes difícil distinguir as entidades bronquiolite x pneumonia, pois a fisiopatologia, e consequentemente, a abordagem diferem. A bronquiolite decorre de processo inflamatório bronquiolar, que determina doença obstrutiva enquanto a pneumonia decorre de processo inflamatório parenquimatoso, que determina doena restritiva. O pródromo em ambas é inespecífico e mesma a apresentação clínica pode ser de difícil distinção, sobretudo em menores de dois anos. Gasometria e radiografia de tórax podem auxiliar a distinção.

– Radiograficamente: atelectasias e sinais de aprisionamento aéreo no caso da bronquiolite, opacidades bilaterais e consolidação na pneumonia. Mas padrões mistos podem ocorrer.

. Bronquiolite: hiperinsuflação, retificação de arcos costais, espessamento peribronquico, atelectasias, penumotórax/pneumomediastino.

. Pneumonia/SDRA: padrão intersticial, consolidações alveolares, opacidades bilaterais, consolidação pulmonar difusa

– Principal vírus na Bronquiolite Viral Aguda é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) – causa de 50 a 80% dos casos. Outros vírus importantes: Rhinovirus (5-25%), parainfluenza (igualmente 5-25%). Metapneumo-, corono- e adenovírus causam também 5-10% dos quadros, cada. Em menor incidência: influenza e enterovírus (1-5%).

– Na bronquiolite, o diagnóstico é clínico e a terapia somente de suporte. Evidencia atual NÃO recomenda uso ROTINEIRO de beta-2-agonistas de curta duração, epinefrina inalatória, corticosteroides sistêmicos ou inalatórios, antibioticoterapia. Uso de salina hipertônica pode ser considerado. Oxigenoterapia está indicada para saturação <90% (saturação periférica de O2 < 92%). É importante manter o paciente hidratado. Nos casos graves, ventilação não invasiva (VNI) ou ventilação mecânica podem ser necessários.

. VNI: pode ser CPAP ou BIPAP. Escolha varia considerando interface, grau de desconforto e tolerância. Contra-indicações incluem falência respiratória eminente, quantidade excessiva de secreções com impossibolidade de remoção, impossibilidade de proteger via aérea, vomitos/risco de aspiração, instabilidade hemodinâmica. Intolerância, escape excessivo ou falha da VNI podem indicar sua interrupção.

. Falha de VNI é caracterizada por deterioração clínica ou gasométrica 1 a 2 horas após uso de VNI.

– Imunoprofilaxia com Palivizumab para VSR tem indicações específicas.

– Bronquiolite é uma doença obstrutiva. Se necessária ventilação mecânica considera-se esse padrão (obstrutivo): resistência aumentada: volume corrente aceitável mais alto – 8 a 10 mL/kg, restringindo Pressão inspiratória até 30-35cmH2O, PEEP mais baixo em torno de 5, monitorar auto-PEEP, frequência baixa (lactentes e crianças proximo de 20, adolescentes 10), relação insp/exp 1:3 a 1:5, FiO2<60% (suficiente para saturação acima de 90%).

– Síndrome do desconforto respiratório agudo por influenza – “Síndrome gripal”:

. Conceito muito abrangente para menores de 2 anos: febre de inicio súbito (ainda que referida) associada a sintomas respiratórios (tosse, coriza, obstrução nasal)

. Gravidade: qualquer idade, com síndrome gripal e dispneia ou qualquer um dentre: saturação periférica de oxigênio < 95% em ar ambiente, aumento da frequência respiratória para idade, piora de doença de base, hipotensão. Ou durante período sazonal/ epidemia: individuo de qualquer idade que se apresente com insuficiência respiratória aguda.

. Para influenza A: tratamento com antiviral. Oseltamivir é primeira opção em pediatria. Zanamivir é alternativa somente para crianças maiores de 5 anos. Maior benefício de usar antivirais se uso nas primeiras 48 horas de doença. Tratamento tipicamente por 5 dias (duração prolongada em imunossuprimidos – 10 dias). Dose dobrada pode ser recomendada em casos selecionados.

. Precaução padrão + gotículas – distância mínima de 1 metro entre os leitos.

. Suporte ventilatório é diferente da bronquiolite (ênfase para doença restritiva): volumes correntes menores que o fisiológicos para idade (3 a 8 ml/kg), limitar pressão de platô, PEEP mais alto (10-15cmH2O) – usar tubos com cuff para auxiliar no uso de pressões mais altas. Alvos de oxigenação variam conforme PEEP necessária – <10 => 92-97%, se >10 =>88-92%. Hipercapnia permissiva, aceitand-se pH de 7,15 a 7,3.

– Corticoide não é indicado na bronquiolite e é discutível na SDRA por Influenza.