Vitamina D

11 de junho de 2020

Deficiência de vitamina D

 

  • Micronutriente de fundamental importancia, é considerada um pró-hormônio , atua na homeostase do cálcio e regulação de outros processos fisiológicos (imunológico, cardiovascular, musculoesquelético e endócrinos).
  • Estima-se que 1 bilhão de pessoas sofram dessa hipovitaminose. A prevalência mundial reportada  (com corte de 25 hidroxivitamina D< 20ng/ml) varia de 6 a 68%.
  • Ne deficiencia de vitamina D, ha hiperparatireoidismo secundário associado a um aumento da reabsorção óssea.
  • A hipovitaminose D pode estar associada a doenças auto-imunes, alergicas e inflamatórias, cardiovasculares, disturbios neuropsiquiatricos, e processos neoplasicos.

 

  • Consensos nacionais e internacionais recomandam unanimente a triagem para hipovitaminose D apenas para grupos de risco, não como exame de rotina.

 

  • Fontes dieteticas: plantas e fungos (como cogumelos)- esteróide vegetal ergosterol- irradiado a ergocalciferol (vitamina D2), e colecalciferol (vitamina D3) em alimentos de origem animal como peixes e a forma tipicamente presente em suplementos.
  • 90% proveniente da síntese cutânea após exposição solar (radiação UVB), posteriormente, colecalciferol e o ergocalciferol são transportados para o fígado onde atrasves de de hidroxilação pela enzima 25 hidroxilase formam a 25 hidroxivitamina D (calcidiol), principal forma circulante e de depósito da vitamina D. O calcidiol no rins sofre segunda hidroxilação, pela enzima 1α hidroxilase, formando o calcitriol (forma biologicamente ativa).

 

  • A determinação do metabólito 25 hidroxivitamina D deve ser utilizada para a avaliação do status de vitamina D no organismo. Métodos cromatográficos  são considerados padrão-ouro, mas na prática clínica, os métodos imunométricos automatizadossão mais utilizados (menor custo, maior facilidade na execução). Os resultados geralmente são expressos em ng/ml.
  • O ponto de corte de 25 hidroxivitamina D que define deficiência varia nos diferentes consensos.  Pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia:  desejável acima de 20ng/ml para população saudável, entre 30-60ng/ ml para  grupos de risco. Valores acima de 100ng/ml associam-se a risco de toxicidade. As Recomendações de Consenso Global sobre Prevenção e Manejo de Raquitismo Nutricional recomendam o mesmo valor para suficiência, porém há uma subdivisão dos valores abaixo de 20ng/ml, diferenciando em Insuficiência (12-20) e Deficiência (<12).

 

  • Grupos de risco pediatricos em que se deve realizar screening para hipovitaminose D: Neonatos – se historia de hipovitaminose D na gestante, se  prematuridade; Lactentes – na ausência de suplementação de vitamina D em crianças em aleitamento materno ou ingerindo fórmula láctea fortificada <1L/dia; Crianças e adolescentes – se exposição solar inadequada; baixos níveis de raios UVB ambiental (locais de alta altitude, clima frio, horário de exposição solar inadequado), na presença de fatores fisiológicos que prejudiquem a absorção e metabolismo de vitamina D (hiperpigmentação da pele, síndromes de má absorção, obesidade, insuficiência renal ou hepática); baixa ingestão/ dieta pobre; outros mecanismos que podem reduzir níveis de vitamina D – uso de medicamentos anticonvulsivantes, corticosteroides, antifúngicos azólicos , antirretrovirais, colestiramina, orlistat e rifampicina,

 

  • Apresentação clinica: de assintomática a osteomalácia ou raquitismo. Tambem reportados: atraso do crescimento e desenvolvimento motor, irritabilidade, sudorese, atraso da erupção dentária.
  • Laboratorial (alem da hipovitaminose): hipocalcemia, hipofosfatemia, elevação da fosfatase alcalina e elevação de PTH.

 

  • De modo analogo a não se indicar testagem universal, não se indica a suplementação para toda a população.
  • A Sociedades Brasileira e Americana de Pediatria, assim como as Recomendações de Consenso Global sobre Prevenção e Manejo de Raquitismo Nutricional recomendam a suplementação após o nascimento ate 12 meses de idade, com dose de  vitamina D de 400 UI para lactentes, Para prematuros, tem-se o pre-requisitos de peso >1.5kg e tolerância à ingestão oral.
  • Dos 12-24 meses, a Sociedade de Pediatria de São Paulo recomenda a suplementação com 600 UI por dia.

 

  • Tratamento da deficiência: Indicado para os pacientes com DEficiência (25 hidroxivitamina D < 12ng/ml),independente da presença de sintomas. Tipicamente com o colecalciferol.
  • O calcitriol é restrito para situações como insuficiência renal, raquitismo dependentes de vitamina D e em casos de má-absorção grave
  • Pacientes com INsuficiência (12-20 ng/ml) podem ser tratados caso pertençam a grupos de risco e caso não seja possível adequar dieta e atividades ao ar livre, ou na presença de alterações bioquímicas/laboratoriais descritas acima.

 

  • Ha diversos esquemas preconizados para dose de tratamento – diario ou semanal, com alguma variação.

 

  • Pela Diretriz de prática clínica da sociedade (internacional) de Endócrino (2011):
  1. Para menores de 1 ano,  dose recomendada de  2mil UI/dia por 8 a 12 semanas,  ou 50mil U/semana por 6 a 8 semanas, seguido de  manutenção de 400-1000 UI/dia;
  2. Entre 1 e 18 anos de idade, mesma dose para tratamento inicial,  de 2mil UI/dia por 8 a 12 semanas,  ou 50mil U/semana por 6 a 8 semanas, seguido de  manutenção mais alta, de 600-1000UI/dia

 

  • Pelas  Recomendações de Consenso Global sobre Prevenção e Manejo de Raquitismo Nutricional:
  1. Para menores de 1 ano,  dose recomendada de  2mil UI/dia por 12 semanas, manutenção de pelo menos 400 UI/dia;
  2. Entre 1 e 18 anos de idade, dose mais alta de para tratamento inicial,  de 3 a 6 mil UI/dia por 12 semanas, manutenção de pelo menos 600

 

 

  • Tambem foi descrita terapia com doses elevadas por curto período, podendo ser repetida a cada três meses, se necessário. Fica reservada a situações excepcionais. Pelas  Recomendações de Consenso Global sobre Prevenção e Manejo de Raquitismo Nutricional: não pode ser usado em crianças <3 meses; em crianças entre 3-12 meses – dose unica de 50 mil UI via oral, e manutenção de 400UI/dia; para crianças entre 1 e 12 anos – dose unica de 50 mil UI via oral, e manutenção de 600UI/dia; e em crianças>12 anos – dose unica de 300 mil UI/dia, via oral, e manutenção de 600UI/dia.

 

  • Em caso de raquitismo, deve-se avaliar cuidadosamente a ingestão de calcio, e também realizar a suplementação de cálcio se a ingestão for insuficiente.

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REFERENCIAS:

  • https://www.spsp.org.br/site/asp/boletins/AtualizeA4N5.pdf

 


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