“Xixi na cama”/ Enurese noturna – Abordagem inicial

17 de setembro de 2017

Enurese noturna

– Muitas vezes NÃO é o motivo de procura por atendimento médico, aparecendo como queixa secundária/ em questionamento direto/ Interrogatório dos diversos aparelhos. Assume-se ser “normal”, sobretudo se há antecedente familiar.

– Definição de enurese: perda involuntária de urina em idade na qual a criança já deveria ter assumido o controle miccional – não há consenso quanto a idade, visto que depende de contexto sócio-cultural. Vários autores consideram a idade de 6 anos.

– Capacidade vesical estimada da criança (em mL): (idade em anos + 2) x 30.

– Classifica-se a enurese noturna em primária x secundária, além de monossintomática x polissintomática.

. Primária: quando a criança nunca adquiriu controle miccional ou quando não o manteve por mais de 6 meses. A enurese noturna primária e monossintomática é mais prevalente até os 9 anos.

. Secundária: quando a criança volta a apresentar perda noturna após no mínimo 06 meses consecutivos de controle. Trata-se de aproximadamente metade das crianças com enurese noturna entre 6-7 anos.

. Monossintomática: na ausência de quaisquer outros sinais e sintomas urinários.

. Polissintomática (também denominada “complexa”): quando presença de sintomas miccionais diurnos e/ou constipação intestinal. Mais recentemente fala-se em Disfunção do trato urinário inferior, que é frequentemente associada a constipação (“síndrome das eliminações”).

– Na maioria dos casos, a enurese noturna monossintomática é idiopática, apresentando origem multifatorial. Maioria regride espontaneamente.

. Fatores genéticos: concordância entre gêmeos, frequente antecedente familiar.

. Fatores ambientais: ambiente de tolerância (comum quando há antecedente familiar), treinamento coercitivo, problemas familiares.

. SIADH: algumas crianças não apresentam elevação do ADH à noite, o que leva aumento do volume urinário.

. ITU: é infrequente, mas a enurese noturna pode ser a única manifestação de infecção urinária.

. Enurese noturna monossintomática secundária é comumente uma manifestação de regressão afetiva, por estressores psicossociais.

– Enurese noturna polissintomática: grupo diferente de causas, maioria NÃO regride, há outras queixas/demandas. Maioria das causas pode ser identificada com história e exame físico: Bexiga neurogênica congênita (mielomeningocele, disrafismos ocultos, VACTERL, …)  ou adquirida (anóxica, traumática,…); malformações => válvula de uretra posterior, epispádia, hipospádia, fístulas vesicais; ITU, vulvovaginite e balanopostite; instabilidade vesical ou uretral; diabtes (DI ou DM), doença falciforme, tubulopatias, IRC.

– Abordagem diagnóstica: anamnese ampliada incluindo detalhamento do DNPM, da história perinatal, do treinamento de controle esfincteriano; caracterização da intensidade do quadro – frequência das perdas, se apenas perdas noturnas ou também diurnas, periodicidade; detalhamento do padrão de micção – frequência, colume, caracterização do jato, esforço, manobras, posturas, perdas em roupa íntima; habito intestinal; antecedente pessoal (AP) de hematúria, infecção do trato urinário (ITU), e outros; AF de enurese noturna, doença renal crônica, litíase, Refluxo vesicu-ureteral, doença falciforme; tratamentos já tentados; caracterização da repercussão para criança e família; …

– Exame físico deve incluir pressão arterial, status nutricional, exame abdominal completo, avaliação da presença de fezes ou urina na roupa íntima, exame genital e perineal, avaliação cuidadosa de região glútea e lombo-sacra; avaliação objetiva do DNPM; avaliação de membros inferiores; observação do jato urinário.

– Quanto a necessidade de avaliação laboratorial, o grande divisor de água é se trata-se de quadro mono- ou polissintomático.

. Para ser considerado monossintomático, deve-se preencher todos os 4 seguintes critérios:

  • Padrão miccional diurno e exame físico normais.
  • Ausência de constipação e/ou encoprese.
  • Ausência de antecedente de ITU.
  • Ausência de comprometimento sistêmico.

. Nos casos monossintomáticos, pode-se realizar apenas Urina I e Urocultura, que devem ser normais.

. Se polissintomática: realizar também USG de vias urinárias pré- e pós-miccional (além da UI e Urocultura). Se o critério que classificou a enurese noturna como polissintomática foi apenas o AP de ITU e não há evidência de alteração do TGU: pode reclassificar-se como monossintomática. Se há critérios de constipação e/ou encoprese: primeiro tratar a constipação. Se suspeita de bexiga neurogênica ou alteração funcional da micção: indicado estudo urodinâmico.

– Abordagem terapêutica na enurese noturna monossintomática idiopática: em primeiro lugar, esclarecer e reforçar que o ato não é coluntário, portanto devem ser evitadas punições. A anamnese ampliada por si só já tem alguma efeito terapêutico (por permitir a expressão de preocupações).

. Algumas recomendações que são paliativas, mas que podem ajudar (não determinarão isoladamente o desaparecimento dos sintomas): esvaziamento vesical completo antes de dormir, evitar a ingestão excessiva de líquidos a noite (evitar EXCESSO, NÃO é indicado RESTRIÇÃO TOTAL), pais podem acordar a criança para urinar antes de eles (pais) irem dormir – se esse momento não for perturbador/ estressante (não é indicado que pais acordem no meio madrugada para isso), interromper o uso de fraldas em crianças maiores de 6 anos, valorizar autonomia da criança nos seus cuidados (pode ser proposto por exemplo que a criança se responsabilize pela troca de pijamas e lençóis – desde que ela não encare isso como punição), abordagem da infatntilização da criança – encaminhar a psicologia em casos selecionados.

. A abordagem medicamentosa é indicada para casos muito restritos, podendo ser realizado uso temporário de antidepressivos tricíclicos (imipramina) ou análogos de ADH (desmopressina). Problemas: potenciais efeitos colaterais, alta taxa de recorrência.

– Na enurese noturna polissintomática: abordagem especializada conforme a causa diagnosticada.